ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
I. CONTOH FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
3
4
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
6
7
FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
8
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi.
(Lihat petunjuk)
9
10
11
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK/PENGUSAHA
12
13
1.
NIK/NPWP*
14
15
2.
Nama*
16
17
18
19
B.
INFORMASI KEGIATAN USAHA
20
1.
Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:* (pilih salah satu)
21
Sewa/Kontrak
22
23
Milik Sendiri/Perusahaan
24
25
Sewa Kantor Virtual:
NPWP Penyedia Kantor Virtual
26
27
Nama Penyedia Kantor Virtual
28
29
30
2.Peredaran Bruto dan/atau Penerimaan Bruto*Rp
31
32
3.
Saat Mulai Kewajiban sebagai PKP
/
33
Bulan
Tahun
34
35
4.
Alamat Utama Status PKP:*
36
Jalan
37
38
39
40
Blok
41
42
Nomor
RT/RW
/
43
44
Kelurahan/Desa
45
46
Kecamatan
47
48
Kota/Kabupaten 
49
50
Provinsi
51
52
Kode Pos
53
54
55
C.
PERNYATAAN
56
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang saya sampaikan di atas adalah benar dan lengkap, dan saya menyetujui untuk menggunakan Akun Wajib Pajak saya sebagai sarana penerimaan surat dan dokumen perpajakan.
57
58
Dengan disampaikannya aplikasi konfirmasi PKP ini, saya menyatakan bahwa saya akan melakukan pemusatan penyampaian SPT PPN atas seluruh transaksi BKP atau JKP di tempat tinggal atau tempat kedudukan dan seluruh tempat kegiatan usaha.
59
60
61
................., tanggal .....................................
62
Telah diteliti:
Petugas,Pemohon,
63
64
Lengkap dan Benar
65
66
Pengusaha Belum Dikukuhkan Sebelumnya
67
68
....................................................................................
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100