ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
No. Induk :
………………….
2
3
DATA JEMAAT GKI GADING SERPONG
4
5
6
7
8
9
1.
Nama Lengkap :
…………………………………………………………………..
10
Jenis Kelamin:
…………………………………………………………………..
11
Gol. Darah:
…………………………………………………………………..
12
13
2.
Kelompok Etnis :
14
a. Tionghoab. Jawac. Sundad. Batak
15
e. Torajaf. Manadog. Ambonh. Timor
16
i……………………...
17
18
3.
Alamat lengkap (tuliskan jalan /gang, blok, nomor, RT/RW, komplek & kode pos) :
19
…………………………………………………………………………………………….
20
…………………………………………………………………………………………….
21
…………………………………………………………………………………………….
22
23
4.No. Telepon :
……………………………….
No. HP. :
………………………………
24
No. Fax :
……………………………….
25
26
5.Tempat lahir :
………………………………………………………………………………
27
Tanggal lahir :
………………………………………………………………………………
28
29
6.Baptis
30
a. Gereja :
…………………………………………………………………...………….
31
b. Alamat :
…………………………………………………………………...………….
32
…………………………………………………………………...………….
33
c. Tanggal :
…………………………………………………………………...………….
34
d. Pendeta :
…………………………………………………………………...………….
35
36
7. Pengakuan Percaya / Sidi :
37
a. Gereja :
…………………………………………………………………...………….
38
b. Alamat :
…………………………………………………………………...………….
39
…………………………………………………………………...………….
40
c. Tanggal :
…………………………………………………………………...………….
41
d. Pendeta :
…………………………………………………………………...………….
42
43
8.Pernikahan
44
a. Dengan :
………………………………………………..…………………
45
 Agama:
………………………………………………..…………………
46
b.Tempat & Tgl :
……………………………………………………….. (cat. Sipil)
47
c. Gereja :
………………………………………………………………….
48
d.Tempat & Tgl :
…………………………………………………... (Pemberkatan)
49
e. Pendeta :
………………………………………………………………….
50
51
9.
Pekerjaan :
52
a. Pengusaha / Wirausaha
b. Karyawan Swasta
c. Pegawai Negeri
53
d. Ibu Rumah Tangga
e. Mahasiswa
f. Pelajar
54
g. Profesional
…………………….
h. Pensiuni. dll
55
56
Nama Kantor :
………………………………………………………………….
57
Alamat :
………………………………………………………………….
58
No. Telephone :
………………………………………………………………….
59
Bidang/Bagian :
………………………………………………………………….
60
Jabatan di kantor :
………………………………………………………………….
61
62
10.
Pendidikan & Jurusan :
63
a. SDb. SMPc. SMU
d. D1/D2/D3 Jurusan : ……………………………….
64
e. S1/S2/S3 Jurusan :
………………………………………………………………….
65
66
11.Keahlian :
………………………………………………………………………………
67
68
12.Minat :
………………………………………………………………………………
69
70
13.
Anak - Anak :
71
NamaL/P B/PPGol. Darah
Tempat &Tgl.lahir :
Status
72
1. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
73
2. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
74
3. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
75
4. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
76
5. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
77
6. ……………………
….. …..…………..
…………….…………………
……….
78
79
14.
Orang Tua
80
a. Nama Ayah :
…………………………………
Agama :
…………………
81
a. Nama Ibu :
…………………………………
Agama :
…………………
82
83
15.
Atestasi Keanggotaan
84
a. Dari Gereja :
………………………………………………………………….
85
b. Alamat :
………………………………………………………………….
86
c. Ke:
GKI GADING SERPONG
87
Jl. Kelapa Gading Barat Blok AG 15 No. 16 Gading Serpong, Tangerang
88
d. Tanggal :
…………………………………………………(diisi oleh Gereja)
89
e. Percakapan :
dengan Pdt………….…………………………………………….
90
pada tanggal : …………………………………………………….
91
92
16.
Pengalaman Aktivitas Gerejawi
93
a. Kegiatan :
………………………………..
c. Kegiatan : …………………………….
94
 Selaku :
………………………………..
Selaku :……………………………..
95
 Tahun :
………………………………..
Tahun : ….…………………………
96
b. Kegiatan :
………………………………..
d. Kegiatan : …………………………….
97
 Selaku :
………………………………..
Selaku : …………………………….
98
 Tahun :
………………………………..
Tahun : ….…………………………
99
100
17.
Pengalaman Aktivitas Sosial