Form 1 lantai.xlsx

	B	C	D	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z
1
2	FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
3
4	Nama Sekolah		:
5	NPSN		:
6	Nama Bangunan		:
7	NUP (No Urut Perolehan)		:
8	Alamat		:
9	Kabupaten/Kota		:			Provinsi
10	Koordinat		:
11	Luas Bangunan		:	m2								Jumlah Lantai :						1
12
13	NO	SISTEM	KOMPONEN	SATUAN	VOLUME SELURUH KOMPONEN	TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN								TAHAP 1 - PENGAMATAN VISUAL ADA / TDKNYA KERUSAKAN DAN INDIKASI DAMPAK KERUSAKAN TERHADAP KESELAMATAN PEMANFAATAN RUANGAN / BANGUNAN	PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN								BOBOT KOMPONEN	TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN THD MASSA BANGUNAN / RUANGAN
14						Tdk Rusak	Rusak, dengan Tingkat Kerusakan:					Komponen Tdk Sesuai / Tdk Ada	Keterangan
15						Tdk Rusak	Sangat Ringan	Ringan	Sedang	Berat	Sangat Berat	Komponen Tdk Sesuai / Tdk Ada	Keterangan		1	2	3	4	5	6	7	TOTAL
16						1	2	3	4	5	6	7			0,00	0,20	0,35	0,50	0,70	0,85	1,00	TOTAL
17	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)		(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)	(20)	(21)	(22)	(23)
18	1	STRUKTUR	Pondasi & Sloof	Estimasi		Pondasi diindikasi dalam kondisi baik								Tidak ada kerusakan								0%	12,00%	0,00%
19			Kolom	unit	8								Volume Kurang	Tidak ada kerusakan	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	10,00%	0,00%
20			Balok	unit	8								Volume Kurang	Tidak ada kerusakan	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	8,00%	0,00%
21			Atap	%	100								Input Volume	Tidak ada kerusakan	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	7,00%	0,00%
22	2	ARSITEKTUR	Dinding / Partisi	%	100								Input Volume	Tidak ada kerusakan	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	21,50%	0,00%
23			Plafond	%	100								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	10,00%	0,00%
24			Lantai	%	100								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	14,50%	0,00%
25			Kusen	unit	1								Volume Kurang		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	1,00%	0,00%
26			Pintu	unit	1								Volume Kurang		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	1,50%	0,00%
27			Jendela	unit	1								Volume Kurang		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	2,00%	0,00%
28			Finishing Plafond	%	100								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	3,00%	0,00%
29			Finishing Dinding	%	100								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	4,00%	0,00%
30			Finishing Kusen & Pintu	%	100								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	2,00%	0,00%
31	3	UTILITAS	Instalasi Listrik	Estimasi		Jaringan listrik dalam kondisi baik																0%	1,00%	0,00%
32			Instalasi Air Bersih	Estimasi		Sistem penyediaan air dalam kondisi baik																0%	1,00%	0,00%
33			Drainase Limbah	m1	1								Input Volume		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0%	1,50%	0,00%
34														Cek Kerusakan Komponen Lain	TOTAL NILAI KERUSAKAN MASSA BANGUNAN / RUANGAN=									0,00%
35
36															KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN MASSA BANGUNAN / RUANGAN =									Tidak Ada Kerusakan
37																								Tidak Ada Kerusakan
38
39																						Tingkat Kerusakan
40																						Ringan		: ≤ 30%
41	SKETSA DENAH BANGUNAN																					Sedang		: > 30% - 45%
42																						Berat		: > 45%
43
44																						TIM SURVEI :
45																						Petugas Survey
46
47
48																						(.................................................)
49																						MENYETUJUI
50																						Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
51
52
53																						(.................................................)
54																						MENGETAHUI
55																						Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi
56
57
58																						(.................................................)
59	Note :
60	*	: Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100