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Espérance Chartres de Bretagne Cyclotourisme
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BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUEL 2027
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N° de licence
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Nom Prénom
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Prénom
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Date de naissance
(*)
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Adresse
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Rue :(*)
10
CP :Ville :(*)
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Numéro de téléphone
(*)
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Adresse mail(*)
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(*) Nouveau licencié ou changement
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Tarif 2027
A reporter
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Adhésion Club
15 €
17
Adhésion Espérance
10 €
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Licence FFVélo Adulte + 25 ans
32,50 €
19
Assurance FFVélo Petit braquet
26,50 €
20
Assurance FFVélo Grand braquet
76,50 €
21
Revue FFVélo (32 € pour 10 n° par an)
35 €
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Participation Revue annuelle La Chaine
1,50 €
(3 € l'exemplaire, le club participe pour 50% )
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Total :
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Mode de Paiement (cocher la bonne case)
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- via Helloasso
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- Virement bancaire
RIB sur demande
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- Chèque bancaire
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Engagements
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☐ J'ai lu le questionnaire de santé et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entrainer un risque pour ma santé. J'atteste sur l'honneur avoir pris les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions du questionnaire de santé
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☐ J'autorise le club à utiliser mes photos pour les albums du club
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☐ Je m'engage à respecter scrupuleusement le code de la route, les statuts et règlements de FFVélo
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☐ J'utilise un VAE, je m'engage à respecter la charte VAE et je joins la charte signée
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☐ Je joins la notice de l'assureur AIAC signée
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Fait à ……………………………………………………… le …………………………………
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Signature obligatoire
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