ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ESPERANCE CHARTRES DE BRETAGNE CYCLO 12 Rue de la Croix aux Potiers
2
 BULLETIN INDIVIDUEL 2026
3
PLUS DE 25 ANS18 à 25 ANS
4
5
Détail de la cotisationAvec revue Sans revueAvec revue Sans revueSaison 2026
6
petit braquetgrand braquetpetit braquetgrand braquetpetit braquetgrand braquetpetit braquetgrand braquetInscrire option retenueInscrire montant cotisation
7
8
OptionC1C3D1D3A1A3B1B3
9
Licence + assurance
89,00139,0057,00107,0072,50122,5040,5090,50
10
Adhésion club11,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,00
11
Adhésion Espérance
10,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,00
12
Total cotisation110,00160,0078,00128,0093,50143,5061,50111,50
13
14
Nom et prénomDate de naissanceAdresse commune Téléphone et adresse mail
15
 ²
16
Autre activité à l'Espérance :
17
18
CONSTITUTION DU DOSSIER D'ADHESION AU CLUB
19
 Le présent bulletin d'inscription signé
20
 La notice d'informantion relative aux assurances incluses dans votre licence signée
21
 Un chèque à l'ordre de : ESPERANCE CHARTRES DE BRETAGNE CYCLOTOURISME correspondant à l'option choisie
22
 La charte d'usage du pratiquant "VAE" signée pour les pratiquants
23
QUESTIONNAIRE DE SANTE :
24
 J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entrainer un risque pour ma santé et ou mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires
25
EN ADHERANT AU CLUB ESPERANCE DE CHARTRES DE BRETAGNE
26
 Je m'engage à respecter scrupuleusement le code de la route, les status et règlements de la fédération française de cyclotourisme, les statuts du club et les iformations de ce dossier d'adhésion
27
 J'autorise le club à utiliser mes photos pour les albums internes du club.
28
29
Fait à …………………………………..…… le ……..../…….../…………...
Signature du licencié souscripteur
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100