ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWX
1
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
2
PADA UNIT LAYANAN :
3
KOTA TARAKAN
4
5
TANGGAL SURVEI :
JAM SURVEI :
08.00 - 12.00
6
13.00 - 17.00
7
8
PROFIL
9
Diisi oleh Petugas
10
11
No. Responden
……..
12
13
14
Umur
………… Tahun
15
16
17
Jenis Kelamin
1.Laki-laki2.
Perempuan
18
19
20
Pendidikan Terakhir
1.
Tidak Tamat SD
3.
SMP/sederajat
5.D1, D2, D3
21
2.
SD/sederajat
4.
SMA/sederajat
6.D4, S1
22
7.S2, S3
23
24
25
Pekerjaan Utama
1.
PNS/TNI/POLRI
4.
Pegawai BUMN
7.
Pelajar/Mahasiswa
26
2.
Pegawai Swasta
5.
Pegawai BUMD
8.
Buruh Tani
27
3.
Wiraswasta
6.
Ketua RT
9.Nelayan
28
10.Lainnya
29
30
31
Jenis Izin
32
33
Nama
34
NIP/DATA LAIN
35
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
36
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden)
37
38
1.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya6.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
39
a.Tidak sesuaia.
Tidak mampu
40
b.Kurang sesuaib.
Kurang mampu
41
c.Sesuaic.
Mampu
42
d.Sangat sesuaid.
Sangat mampu
43
44
45
2.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini 7.Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
46
a.Tidak mudaha.
Tidak sopan dan tidak ramah
47
b.Kurang mudahb.
Kurang sopan dan kurang ramah
48
c.Mudahc.
Sopan dan ramah
49
d.Sangat mudahd.
Sangat sopan dan sangat ramah
50
51
52
3.Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
53
a.Tidak jelasa.
Buruk
54
b.Kurang jelasb.
Cukup
55
c.Jelasc.
Baik
56
d.Sangat jelasd.
Sangat Baik
57
58
59
4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran serta kesesuaian biaya dalam pelayanan 9.Bagaiman pendapat Saudara tentang Penanganan Pengaduan yang dilaksanakan oleh unit Pelayanan Ini
60
a.
Tidak wajar dan tidak sesuai
a.
Tidak ada
61
b.
Kurang wajar dan kurang sesuai
b.
Ada tetapi tidak berfungsi
62
c.
Wajar dan sesuai
c.
Berfungsi kurang maksimal
63
d.
Sangat wajar dan sangat sesuai
d.
Dikelola dengan baik
64
65
66
5.Bagaimana pendapat Anda tentang spesifikasi jenis layanan yang diberikan
67
a.Tidak sesuai
68
b.Kurang sesuai
69
c.Sesuai
70
d.Sangat sesuai
71
72
73
Saran, Komentar, Apresiasi lainnya :
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100