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1★中学生形講習会申込書
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全柔連登録ID
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ふりがな性別
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氏名男女
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申し込み内容当てはまる(　　　)に、〇を記入してください。
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学年1年()2年()3年()
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()今、白帯なので、初段の形を申し込みます。
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()今、初段なので、弐段の形を申し込みます。
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生年月日西暦年月日
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現住所〒(-)
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電話番号自宅()-
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連絡のつく携帯()-[保護者・その他(　　　)]
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中学校名立中学校
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所属先上記中学校でない場合、
右に所属先名を記入する
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領収書
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2023年7月21日
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様金2500円也
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中学生特別昇段審査会の受講料・受験料として、確かに領収いたしました。
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大阪中学校体育連盟柔道専門部　　取扱者　　　川口　裕士　　㊞
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