ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
No.Kejadian Potensial Cedera (KPC)Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Kejadian Tidak Cedera (KTC)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)Sentinel
2
1Obat tanpa label waktu expiredSeorang perawat hampir memberikan obat dengan dosis yang salah kepada pasien Kesalahan pemberian obat yang diketahui sebelum obat diberikan Cedera akibat tertusuk benda tajam Kehilangan fungsi tubuh permanen
3
2Peletakan reagen tidak pada tempatnya Infus pasien hampir terlepas Peralatan medis rusak sebelum digunakan pada pasien Kehilangan barang milik pasien Operasi pada sisi yang salah
4
3Lantai licin, berpotensi menyebabkan jatuh pada orang yang lewatPasien hampir terjatuh dari tempat tidur Kesalahan penulisan resep obat yang diperbaiki sebelum obat diberikan Gangguan kesehatan akibat lingkungan Operasi salah prosedur
5
4Tempat tidur tanpa pengaman sisi untuk pasien risiko jatuh Kesalahan identifikasi pasien Pasien menerima obat yang seharusnya tidak diberikan, tetapi tidak ada reaksi alergi Cedera akibat jatuh Operasi pada pasien yang salah
6
5Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya Kesalahan dalam persiapan obatPasien hampir terjatuh dari tempat tidur, tetapi berhasil dicegah Kesalahan prosedur operasi Peristiwa kriminal
7
6Obat high alert tanpa label keterangan Alat medis hampir digunakan secara salahKesalahan dalam labelling sampel laboratorium, tetapi sampel tidak tertukarKehilangan data pasien Kekerasan di lingkungan rumah sakit
8
7Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep Pasien hampir tergelincir karena lantai yang licin Pasien menerima makanan diet yang salah, tetapi tidak ada dampak negatif Pasien anak dalam kondisi gelisah dibiarkan tanpa penungguKematian terkait anestesi
9
8Persediaan obat tidak lengkap/ obat kadaluarsaBenda jatuh hampir mengenai pasien Peralatan medis tidak tersedia, tetapi tindakan pencegahan dilakukan Reaksi transfusiKematian ibu atau bayi saat persalinan
10
9Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis Kabel atau selang infus hampir tersandung oleh pasien atau tenaga medis Layanan Internet down, tetapi pelayanan pasien tetap berjalan Infeksi nosokomial Bayi pasien tertukar di rumah sakit karena kelalaian petugas
11
10Kabel listrik yang terbuka Pasien hampir terpapar alergenPasien mengeluh karena menunggu dokter lama,namun dokter segera datang Pasien terbakar akibat kontak dengan alat medis yang panas Reaksi alergi yang parah terhadap obat
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100