ABCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN DIGITAL
3
DIREKTORAT JENDERAL INFRASTRUKTUR DIGITAL
4
DIREKTORAT LAYANAN INFRASTRUKTUR DIGITAL
5
Menara Danareksa Lt.12, Jl. Medan Merdeka Selatan No. 14, Kec. Gambir, Jakarta Pusat 10110 T: (021) 159 ext 2
6
7
FORMULIR PERMOHONAN IZIN STASIUN RADIO (ISR)
DINAS TETAP DAN BERGERAK DARAT
8
9
A. KATEGORI PERMOHONAN (Silakan ditandai sesuai dengan kategori permohonan izin)
10
11
1. Microwave link
6. Radio Konvensional/Konsesi/Komrad
9. Pemohon Baru
12
13
2. Wireless Broadband (BWA)
Repeater
Mobile Unit
10. Pemohon Eksisting
14
15
3. Seluler/FWA
Base Station
Handheld Unit /
Handy Talky (HT)
Kode Pemohon :
16
17
4. Radio Trunking
Base Station Taxi
18
19
5. Studio-Transmitter Link (STL)
Usulan Pita Frekuensi Radio :
11. Perubahan Data Izin
20
Tujuan penggunaan frekuensi radio :
Pita HF
Pita VHF
Pita UHF
Nomor Aplikasi :
21
7. Penyelenggaraan jaringan telekomunikasi
8. Komunikasi internal
22
23
24
B. DATA PEMOHON (Silakan diisi dengan lengkap dan benar)
25
26
1. Nama Badan Hukum
:
27
2. Alamat Kantor
:
28
Jalan:
Desa/Kel
:
29
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
30
Provinsi:
Kode Pos
:
31
No. Telp:Fax:email:
32
3. Alamat Penagihan BHP Spektrum Frekuensi Radio (jika berbeda dengan alamat kantor) :
33
Jalan:
Desa/Kel
:
34
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
35
Provinsi:
Kode Pos
:
36
No. Telp:Fax:email:
37
38
4. Nama Penanggung jawab
:
Jabatan
:
39
5. Nomor Akta Badan Hukum
:
6. NPWP
:
40
7. Contact Person
:
Jabatan
:
41
42
No. Telp
:HP :email:
43
44
Catatan :
45
1.Pemohon yang telah memiliki Izin Stasiun Radio (eksisting) harus mencantumkan kode pemohon pada butir A.10.
46
2.Nama badan hukum harus sesuai dengan akta pendirian badan hukum dan untuk instansi pemerintah harus sesuai dengan nama instansi pemerintah tersebut.
47
3.Nama penanggung jawab adalah pimpinan badan hukum sesuai dengan akta pendirian badan hukum dan untuk instansi pemerintah adalah pimpinan instansi pemerintah tersebut.
48
4.Contact person adalah petugas yang ditunjuk sebagai perwakilan badan hukum atau instansi pemerintah untuk keperluan koordinasi terkait permohonan izin stasiun radio. Contact person bukan calo.
49
5.Apabila permohonan izin lebih dari satu stasiun radio, maka pemohon dapat memperbanyak isian formulir data stasiun radio (butir C - G) untuk setiap stasiun radio lainnya sebagai lampiran yang tidak terpisah dari formulir ini.
50
6.Permohonan Izin Stasiun Radio untuk perangkat mobile/handheld unit/Handy Talky (HT) yang lebih dari satu stasiun radio dapat mengisi jumlah perangkat stasiun radio pada butir E.8.
51
7.Permohonan izin untuk keperluan radio konvensional/konsesi/komrad dapat diajukan untuk beberapa perangkat repeater, base station, mobile/handheld unit/Handy Talky (HT) beserta usulan pita frekuensi radio yang akan digunakan, yaitu: HF ( 3 - 30 MHz), VHF ( 150 - 174 MHz) atau UHF (300 - 380 MHz).
52
8.Penetapan frekuensi radio untuk sistem komunikasi radio yang menggunakan perangkat repeater dengan moda komunikasi duplex, dapat dilakukan untuk kebutuhan stasiun radio minimal 40 (empat puluh) unit.
53
9.Perangkat radio yang akan digunakan untuk sistem komunikasi radio konvensional/konsesi/komrad bukan merupakan perangkat amatir radio atau perangkat radio pelayaran (maritim) dan penerbangan (aeronautical).
54
10.Pemohon dapat menyampaikan isian formulir Izin Stasiun Radio dalam format elektronik sesuai dengan format yang telah ditentukan beserta print-outnya.
55
DATA STASIUN RADIO (Silakan diisi dengan lengkap dan benar)
56
C. DATA LOKASI STASIUN RADIO
57
58
1. Nama Stasiun Radio
:2. No. Stasiun:
59
3. Alamat Stasiun Radio
:
60
Jalan:
Desa/Kel
:
61
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
62
Provinsi:
Kode Pos
:
63
4. Koordinat
Longitude
: ° ' " LS/LU (N/S) *
Latitude
: ° ' " BT (E)
64
5. Ketinggian stasiun radio di atas permukaan laut (asl)
: meter
65
6. Radius pengoperasian (area cakupan)
: km
* coret yang tidak perlu
66
67
D. DATA FREKUENSI RADIO
68
69
1. Usulan frekuensi radio
Tx : MHz
/
Rx : MHz
70
2. Lebar Pita (Bandwidth)
:kHz
3. Kelas Emisi
:
71
4. Hubungan komunikasi dengan stasiun radio
:
(diisi dengan nama stasiun lawan)
72
Apabila terhubung dengan stasiun radio eksisting
No. Aplikasi
:
No. Stasiun :
73
74
E. DATA PERANGKAT RADIO
75
76
1. Nama pabrik pembuat
:
3. No. Sertifikat
:
77
2. Model/Tipe
:
4. Daya pancar
:Watt
78
5. Range frekuensi kerja
: s/d
MHz
79
6. Panjang feeder
:
meter
7. Line Loss
:dB/m
80
8. Jumlah stasiun radio
: Unit
(diisi untuk permohonan Mobile/Handheld Unit dan out-station repeater)
81
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis perangkat dan sertifikat perangkat (apabila diperlukan)
82
83
F. DATA ANTENA
84
85
1. Nama pabrik Pembuat
:
3. No. Sertifikat
:
86
2. Model/Tipe
:
4. Penguatan/gain
:dB
87
5. Range frekuensi kerja
: s/d
MHz
88
6. Tinggi Antena diatas permukaan tanah
: meter
7. Tinggi Gedung
: meter
89
8. Azimut beam antena
:derajat
9. Polarisasi
:
90
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis antena dan sertifikat perangkat (apabila diperlukan)
91
92
G. DATA FILTER (apabila menggunakan Filter)
93
94
1. Nama pabrik Pembuat
:
2. Model/Tipe
:
95
3. Range frekuensi kerja
: s/dMHz
4. Filter Loss : dB
96
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis filter (apabila diperlukan)
97
Apabila permohonan izin stasiun radio lebih dari satu stasiun radio :
98
Jumlah stasiun radio: Unit(Lapirkan isian Data Stasiun Radio tambahan sesuai dengan jumlah stasiun radio)
99
100
Catatan :