FORMULIR_RUMAH_POTONG_HEWAN_RPH_38b6b4b102.xlsx

	A	C	G	H	I	K	L	M	N	O	P	Q	S	T	U	V	X	Y	Z	AA	AB	AD
1
2
3
4
5
6	Nomor Pendaftaran				:		-		-				-	1							FR-RPHU
7
8	Tanggal Pendaftaran				:		-			-
9
10	Status Pendaftaran				:	Baru					Pembaruan
11
12
13
14	FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
15	RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS
16
17
18	Data Pelaku Usaha
19	Nama Unit Usaha				:
20	Alamat				:
21	Kab/Kota				:
22	Provinsi				:												Negara			:
23
24	Kode Pos				:
25
26	Telepon				:												E-mail			:
27
28	Status Unit Usaha				:	Pemerintah						Swasta
29
30						PD			UD			PT			CV			Koperasi				Perorangan
31
32	Jenis Usaha				:	Rumah Potong Hewan									Rumah Potong Unggas							Lainnya
33
34	Skala Usaha				:	Mikro					Kecil				Menengah				Besar
35	Alamat RPH/U/Lainnya				:
36
37
38
39
40
41																	Pemohon,
42
43
44
45																	(……………………………………)
46
47
48
49
50	Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
51
52	Pimpinan Perusahaan
53	Nama		:
54	Jabatan		:
55
56	Nomor Kontak		:													E-mail		:
57
58	Penanggung Jawab
59	Nama		:
60	Jabatan		:
61
62	Nomor Kontak		:													E-mail		:
63
64	Aspek Legal
65
66	No	Jenis Surat	Nomor Surat					Tanggal Surat								Masa Berlaku						Instansi Penerbit
67	1	NIB
68	2	NKV
69	3	Lainnya …..............
70
71	Melampirkan: salinan surat izin usaha.
72
73	Data Sumber Daya Manusia
74
75	No	Nama		Nomor KTP						No Sertifikat							Nomor dan Tanggal SK					Nomor Kontak
76	A	Penyelia Halal*)
77
78
79
80	B	Juru Sembelih Halal*)
81
82
83
84	C	Dokter Hewan
85
86
87
88	D	Lainnya
89
90
91
92
93
94
95
96	*) Wajib diisi
97	Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal/ sertifikat juru sembelih halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal/ surat keputusan pengangkatan pegawai, dan daftar riwayat hidup penyelia halal.
98
99	Jumlah Produksi
100