| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | ||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||
3 | SURAT PENDAFTARAN OBJEK PAJAK DAERAH (SPOPD) | |||||||||||||||||||||||||
4 | PAJAK BARANG DAN JASA TERTENTU (PBJT) | |||||||||||||||||||||||||
5 | OBJEK JASA PERHOTELAN | |||||||||||||||||||||||||
6 | TARIF PAJAK : 10% | |||||||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||||||||
8 | JENIS PERMOHONAN | : | PENDAFTARAN BARU | PERUBAHAN DATA | ||||||||||||||||||||||
9 | ||||||||||||||||||||||||||
10 | I | DATA OBJEK PAJAK | ||||||||||||||||||||||||
11 | 1 | NAMA OBJEK PAJAK | : | |||||||||||||||||||||||
12 | 2 | ALAMAT | : | |||||||||||||||||||||||
13 | ||||||||||||||||||||||||||
14 | KELURAHAN : | KECAMATAN : | ||||||||||||||||||||||||
15 | 3 | TMT OPERASI | : | |||||||||||||||||||||||
16 | 4 | NOP PBB | : | |||||||||||||||||||||||
17 | ||||||||||||||||||||||||||
18 | II | DATA PEMILIK | ||||||||||||||||||||||||
19 | 1 | WAJIB PAJAK | : | |||||||||||||||||||||||
20 | 2 | NAMA PEMILIK/ | : | |||||||||||||||||||||||
21 | PENANGGUNG JAWAB | |||||||||||||||||||||||||
22 | 3 | ALAMAT | : | |||||||||||||||||||||||
23 | ||||||||||||||||||||||||||
24 | KELURAHAN : | KECAMATAN : | ||||||||||||||||||||||||
25 | 4 | NO KTP/NPWP | : | |||||||||||||||||||||||
26 | 5 | : | ||||||||||||||||||||||||
27 | 6 | NIB | : | |||||||||||||||||||||||
28 | 7 | NO. HP | : | |||||||||||||||||||||||
29 | ||||||||||||||||||||||||||
30 | III | DATA USAHA | ||||||||||||||||||||||||
31 | 1 | JENIS PAJAK | : | HOTEL | NON BINTANG | BINTANG ………… | ||||||||||||||||||||
32 | HOSTEL | |||||||||||||||||||||||||
33 | VILA | |||||||||||||||||||||||||
34 | PONDOK WISATA | |||||||||||||||||||||||||
35 | MOTEL | |||||||||||||||||||||||||
36 | LOSMEN | |||||||||||||||||||||||||
37 | WISMA PARIWISATA | |||||||||||||||||||||||||
38 | PESANGGRAHAN | |||||||||||||||||||||||||
39 | RUMAH PENGINAPAN/GUESTHOUSE/BUNGALO/RESORT/COTTAGE | |||||||||||||||||||||||||
40 | TEMPAT TINGGAL PRIBADI YANG DIFUNGSIKAN SEBAGAI HOTEL | |||||||||||||||||||||||||
41 | GLAMPING | |||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||
43 | 2 | STATUS KEPEMILIKAN | : | MILIK SENDIRI | ||||||||||||||||||||||
44 | TEMPAT USAHA | SEWA/KONTRAK | HARGA SEWA | : | Rp. / Tahun | |||||||||||||||||||||
45 | BAGI HASIL | |||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||
47 | 3 | LISTRIK | : | AMPERE | ||||||||||||||||||||||
48 | ||||||||||||||||||||||||||
49 | 4 | TARIF KAMAR | : | A | JENIS KAMAR | : | JUMLAH KAMAR | : | ||||||||||||||||||
50 | HARGA | : | WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp | |||||||||||||||||||||||
51 | B | JENIS KAMAR | : | JUMLAH KAMAR | : | |||||||||||||||||||||
52 | HARGA | : | WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp | |||||||||||||||||||||||
53 | C | JENIS KAMAR | : | JUMLAH KAMAR | : | |||||||||||||||||||||
54 | HARGA | : | WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp | |||||||||||||||||||||||
55 | D | JENIS KAMAR | : | JUMLAH KAMAR | : | |||||||||||||||||||||
56 | HARGA | : | WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp | |||||||||||||||||||||||
57 | E | JENIS KAMAR | : | JUMLAH KAMAR | : | |||||||||||||||||||||
58 | HARGA | : | WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp | |||||||||||||||||||||||
59 | ||||||||||||||||||||||||||
60 | 5 | ALAT TRANSAKSI/ | : | SISTEM APLIKASI/STRUK | NOTA KONTAN | |||||||||||||||||||||
61 | CASH REGISTER | MERK | : | |||||||||||||||||||||||
62 | TYPE | : | ||||||||||||||||||||||||
63 | JUMLAH UNIT | : | ||||||||||||||||||||||||
64 | 6 | JUMLAH KARYAWAN | : | Orang | ||||||||||||||||||||||
65 | 7 | PERKIRAAN PENDAPATAN | : | PER HARI | : | Rp. | ||||||||||||||||||||
66 | PER BULAN | : | Rp. | |||||||||||||||||||||||
67 | ||||||||||||||||||||||||||
68 | ||||||||||||||||||||||||||
69 | ||||||||||||||||||||||||||
70 | 8 | FASILITAS | : | A | RESTORAN | ADA | TIDAK ADA | |||||||||||||||||||
71 | UNTUK UMUM | YA | TIDAK | |||||||||||||||||||||||
72 | NAMA | : | ||||||||||||||||||||||||
73 | TARIF MAKANAN | : | Rp. s.d Rp. | |||||||||||||||||||||||
74 | TARIF MINUMAN | : | Rp. s.d Rp. | |||||||||||||||||||||||
75 | JUMLAH MEJA | : | JUMLAH KURSI | : | ||||||||||||||||||||||
76 | B | FITNESS | ADA | TIDAK ADA | ||||||||||||||||||||||
77 | UNTUK UMUM | YA | TIDAK | |||||||||||||||||||||||
78 | NAMA | : | ||||||||||||||||||||||||
79 | TARIF | : | Per hari : Rp Per bulan : Rp | |||||||||||||||||||||||
80 | JUMLAH ALAT | : | ||||||||||||||||||||||||
81 | ||||||||||||||||||||||||||
82 | C | SPA/MASSAGE | ADA | TIDAK ADA | ||||||||||||||||||||||
83 | UNTUK UMUM | YA | TIDAK | |||||||||||||||||||||||
84 | NAMA | : | ||||||||||||||||||||||||
85 | TARIF | : | Rp /Jam | |||||||||||||||||||||||
86 | JUMLAH THERAPIST | : | ||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||
88 | D | KOLAM RENANG | ADA | TIDAK ADA | ||||||||||||||||||||||
89 | UNTUK UMUM | YA | TIDAK | |||||||||||||||||||||||
90 | TARIF | : | Rp | |||||||||||||||||||||||
91 | ||||||||||||||||||||||||||
92 | E | PARKIR | ADA | TIDAK ADA | ||||||||||||||||||||||
93 | PENGELOLA | : | ||||||||||||||||||||||||
94 | KAPASITAS | : | MOBIL | : | Unit | |||||||||||||||||||||
95 | MOTOR | : | Unit | |||||||||||||||||||||||
96 | ||||||||||||||||||||||||||
97 | PUNGUT BAYARAN | YA | TIDAK | |||||||||||||||||||||||
98 | ||||||||||||||||||||||||||
99 | Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap. | |||||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||