ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
SURAT PENDAFTARAN OBJEK PAJAK DAERAH (SPOPD)
4
PAJAK BARANG DAN JASA TERTENTU (PBJT)
5
OBJEK JASA PERHOTELAN
6
TARIF PAJAK : 10%
7
8
JENIS PERMOHONAN:
PENDAFTARAN BARU
PERUBAHAN DATA
9
10
I
DATA OBJEK PAJAK
11
1NAMA OBJEK PAJAK:
12
2ALAMAT:
13
14
KELURAHAN :
KECAMATAN :
15
3TMT OPERASI:
16
4NOP PBB:
17
18
II
DATA PEMILIK
19
1WAJIB PAJAK:
20
2NAMA PEMILIK/ :
21
PENANGGUNG JAWAB
22
3ALAMAT:
23
24
KELURAHAN :
KECAMATAN :
25
4NO KTP/NPWP:
26
5EMAIL:
27
6NIB:
28
7NO. HP:
29
30
III
DATA USAHA
31
1JENIS PAJAK:HOTEL
NON BINTANG
BINTANG …………
32
HOSTEL
33
VILA
34
PONDOK WISATA
35
MOTEL
36
LOSMEN
37
WISMA PARIWISATA
38
PESANGGRAHAN
39
RUMAH PENGINAPAN/GUESTHOUSE/BUNGALO/RESORT/COTTAGE
40
TEMPAT TINGGAL PRIBADI YANG DIFUNGSIKAN SEBAGAI HOTEL
41
GLAMPING
42
43
2STATUS KEPEMILIKAN:MILIK SENDIRI
44
TEMPAT USAHASEWA/KONTRAKHARGA SEWA:
Rp. / Tahun
45
BAGI HASIL
46
47
3LISTRIK:
AMPERE
48
49
4TARIF KAMAR:AJENIS KAMAR:JUMLAH KAMAR:
50
HARGA:
WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp
51
BJENIS KAMAR:JUMLAH KAMAR:
52
HARGA:
WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp
53
CJENIS KAMAR:JUMLAH KAMAR:
54
HARGA:
WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp
55
DJENIS KAMAR:JUMLAH KAMAR:
56
HARGA:
WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp
57
EJENIS KAMAR:JUMLAH KAMAR:
58
HARGA:
WEEKDAY : Rp WEEKEND : Rp
59
60
5ALAT TRANSAKSI/:
SISTEM APLIKASI/STRUK
NOTA KONTAN
61
CASH REGISTERMERK:
62
TYPE:
63
JUMLAH UNIT:
64
6JUMLAH KARYAWAN:
Orang
65
7
PERKIRAAN PENDAPATAN
:
PER HARI
:Rp.
66
PER BULAN
:Rp.
67
68
69
70
8FASILITAS:ARESTORANADATIDAK ADA
71
UNTUK UMUMYATIDAK
72
NAMA :
73
TARIF MAKANAN:
Rp. s.d Rp.
74
TARIF MINUMAN:
Rp. s.d Rp.
75
JUMLAH MEJA :JUMLAH KURSI:
76
BFITNESSADATIDAK ADA
77
UNTUK UMUMYATIDAK
78
NAMA :
79
TARIF:
Per hari : Rp Per bulan : Rp
80
JUMLAH ALAT:
81
82
CSPA/MASSAGEADATIDAK ADA
83
UNTUK UMUMYATIDAK
84
NAMA :
85
TARIF:
Rp /Jam
86
JUMLAH THERAPIST
:
87
88
DKOLAM RENANGADATIDAK ADA
89
UNTUK UMUMYATIDAK
90
TARIF:Rp
91
92
EPARKIRADATIDAK ADA
93
PENGELOLA:
94
KAPASITAS:MOBIL:
Unit
95
MOTOR:
Unit
96
97
PUNGUT BAYARAN
YATIDAK
98
99
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
100