ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
טופס 1012
2
טופס הצהרת קבלן לבניין חדש
4
אל: אגף גביה והכנסות
6
הנדון : בית ברחוב __________________
7
גוש _________חלקה_______________
9
חשוב ! נא לציין את השטחים ברוטו במ"ר .
10
מס' דירהשטח הדירה ברוטושטח המרפסת (פתוחה/סגורה) ברוטושטח המחסן ברוטומס' מחסןשטח גג/גן ברוטו
11
1תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
12
2תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
13
3תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
14
4תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
15
5תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
16
6תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
17
7תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
18
8תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
19
9תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
20
10תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
21
11תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
22
12תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
23
13תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
24
14תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
25
15תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
26
16תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
27
17תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
28
18תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
29
19תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
30
20תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
31
21תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
32
22תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
33
23תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
34
24תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
35
25תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
36
26תא ריקתא ריקתא ריקתא ריקתא ריק
39
חתימה וחותמת הקבלן/יזם_____________________
41
הנני הח"מ _____________________בעל תעודת מהנדס/מודד מוסמך/אדריכל, לאחר שהוזהרתי כי עליי להצהיר את האמת, מצהיר בזאת כי מדדתי את שטחי הנכסים כמפורט דלעיל ברוטו וחתימתי מאשרת ממצאים אלו.
43
שם____________________________
44
כתובת__________________________
45
מהנדס/מודד/אדריכל רשום מס'___________________
46
חתימה וחותמת____________________
47
סוף מסמך
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107