ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
Contoh Pengisian (isian di kolom disesuikan kondisi sebenarnya)Data UmumJumlah Sumber Daya ManusiaKondisi BalaiSTANDARD RUANGANIDENTITAS BALAIPERLENGKAPAN BALAIKelengkapan Lainnya
2
Nama Pengisi FormulirNIPPROVINSIKABUPATEN/KOTAKECAMATANKELURAHANBalai Penyuluhan IDNama Balai PenyuluhanAlamat JalanStatus Kepemilikan (Hibah/Sendiri/Alih Fungsi/Lainnya)Tahun Didirikan/dibangunStrukturalPenyuluh KB dan PLKB (PNS)Penyuluh KB dan PLKB (PPPK)NON ASNKondisi Balai Penyuluhan (Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat)Kondisi Jaringan Internet (Baik/Buruk)Status PenitikanSudah pernah mengajukan rehab? (Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa?Sudah pernah mengajukan kelengkapan balai? ((Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa? 2Ruang Pertemuan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa?Ruang Kerja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 2TOILET (Ada/Tidak)Ruang Perpustakaan (Ada/Tidak)Ruang saji dan wastafel (Ada/Tidak)Tempat untuk mencuci tangan (Ada/Tidak)Slogan pada Atap Bagian Depan dan Belakang (Ada/Tidak)Tersedia fasilitas jalan masuk bagi pengguna kursi roda (Ada/Tidak)Pagar Balai Penyuluhan (Ada/Tidak)Kursi dan meja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa kursi?Jika Ada, berapa meja? (meja rapat tidak dihitung)Lemari (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? Jika Ada, berapa Kipas Angin dan/atau AC?Rak (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa rak?White board (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa White board?Meja Rapat (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Meja Rapat?Tempat Sampah (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 7Generator set (genset) 5-10kVa (Ada/Tidak)Pengadaan dan pemasangan mesin pompa air listrik berikut instalasi pipa air dengan spesifikasi yaitu daya 100-300 watt, voltage 220-240 volt (Ada/Tidak)Proyektor dan Layar Proyektor atau LCD dan layar LCD (Ada/Tidak)Dispenser (Ada/Tidak)Tempat penampungan air (water tank) (Ada/Tidak)Personal computer (PC) (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 8Printer all in one (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 9Panel surya (solar cell) (Ada/Tidak)Kelengkapan Wi-Fi (Ada/Tidak)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB: Laptop (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Laptop (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (sepeda motor) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Motor (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (tablet/hp) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? 3Sumber Kepemilikan tablet/hp (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)
3
Bayuna damayanti 198904092023212038KALIMANTAN SELATANHulu Sungai UtaraAmuntai SelatanTelaga silaba63080402Balai penyuluhan kb kec amuntai selatanJl gaya baru desa telaga silabaHibah20130240BaikBaikH6P7+4C4, Jl. Gaya Baru, Telaga Silaba, Kec. Amuntai Sel., Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71418Sudah, sudah ACC2024Sudah, sudah ACC2022Tidak0Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakAdaAda95Ada22Ada1Ada1Ada2Ada4AdaTidakAdaAdaTidakTidak4Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
4
1CANDRA IRAWAN, S.E..199506122023211008KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURParenggeanParenggean62020401Balai Penyuluh KB kecamatan Parenggeanjl. Raya parenggean 4 No.4Hibah20200110Rusak SedangBaik
XQMM+CHV, Parenggean, Kec. Parenggean, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Belum-Belum-Ada1Ada1AdaAdaTidakAdaTidakTidakTidakAda101Ada21Ada1Ada1Ada1Tidak-AdaAdaAdaTidakAdaAda2Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2010 (Rusak)DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
5
2HATMIATI, S.Kom199305162022212011KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURAntang KalangWaringin Agung62021001Balai Penyuluhan KB Kec Antang KalangJl. Andjar Soegianto RT.002 RW.001Hibah20250020BaikBurukhttps://maps.app.goo.gl/XVnQ78fW2jrDqvvC6Belum-Belum-Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda22Ada22Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0TidakTidakTidakTidakAdaAda1Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2022DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
6
3HARRY VICTOR SIMANJUNTAK, S.IP199011072022211006KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMENTAYA HULUKUALA KUAYAN------20-Tidak0TIDAK ADATidak0PRIBADITidak0PRIBADI
7
4ALIFI TULUS PRASETIA, S.Kep199006052022211004KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURANTANG KALANGWARINGIN AGUNG62021001Balai Penyuluhan KB Kec Antang KalangJl. Andjar Soegianto RT.002 RW.001Hibah20250020BaikBurukhttps://maps.app.goo.gl/XVnQ78fW2jrDqvvC6Belum-Belum-Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda22Ada22Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0TidakTidakTidakTidakAdaAda1Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2019DAK FISIKYa2019 RUSAKDAK FISIK
8
5HATRIANUR, S.Kom199003172022211006KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMENTAYA HULUKUALA KUAYAN------20BaikTidak0TIDAK ADAYa2019DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
9
6FEBIANI ARDITA, S.S199002192023212032KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURPULAU HANAUTBAMADU62020901BALAI PENYULUHAN KB KEC. PULAU HANAUTJL. BAPINANG PAGATAN DESA BAMADUHibah20190010Rusak SedangBurukhttps://maps.app.goo.gl/qth675ewYgZ9Ci7L9BelumBelumAda1Ada1AdaAdaAdaAdaTidakTidakTidakAda101Ada11Ada1Ada1Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakAda1Ada1TidakAdaTidakPRIBADIYa2017DAK FISIKYa2022 RUSAKPRIBADI
10
7KALSUM PERSADA NASUTION, SKM198907162015032003KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMentaya Hilir UtaraDesa Bagendang Hulu620207801Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentaya Hilir UtaraJl. HM. Arsyad Km. 28 No.313 BagendangHibah20090200BaikBaik
7W43+86M Bagendang Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
BelumBelumTidakAda1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda51Ada13 ( Rusak )Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda1 ( Rusak )Ada1TidakTidakTidakTIDAK ADAYa2010 ( Rusak )DAK FISIKYa2022 ( Rusak )DAK FISIK
11
8METANA HEPTA SARI, S.Si198906152022212008KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURCempaga HuluDesa Pundu62021305Balai Penyuluh KB Kecamatan Cempaga HuluJl. Nahan Belawan Desa Pundu Kecamatan Cempaga HuluHibah20170020BaikBuruk
https://maps.app.goo.gl/oCzQFd8McC38n69Y9?g_st=aw
sudah ACC2025sudah ACC2025Ada1Ada2AdaTidakTidakAdaAda depan sajaTidakAdaAdaAda24AdaAda1Ada1Ada2TidakAdaAdaTidakAdaAda1Ada2TidakAdaTidakTIDAK ADAYa2010DAK FISIKYa2022DAK FISIK
12
9FARIQA UTAMI BURHAN, S.Pd198904032023212039KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURTelawangSebabi620214801Balai Penyuluhan KB Kecamatan Telawang Jl. jendral Sudirman km 86Hibah0010Rusak RinganBurukHFW3+HV5, Salunuk, Kec. Danau Sembuluh, Kabupaten Seruyan, Kalimantan Tengah 74353BelumBelumTidakAda1AdaTidakAdaAdaTidakTidakAdaAda51Ada11Ada1Ada1Ada1TidakTidakAdaAdaTidakAdaAda1TidakTidakTidakTidakTIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidakTIDAK ADA
13
10RIRIK ENDAH BUDI KUSUMAWATI, S.E.198902032022212009KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMentawa Baru KetapangMentawa Baru Hilir62020601Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentawa Baru KetapangJl. HM. Arsyad No. 34 SampitHibah20090310Rusak BeratBaik
FW3X+HFQ Mentawa Baru Hilir, Kabupaten Kotawaringin Timu
Belum0Belum0Tidak0Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda61Ada12Ada1Tidak0Ada1Tidak0TidakAdaAdaAdaAdaAda1Tidak0TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023 (rusak ringan)DAK FISIKYa2022 (rusak sedang)DAK FISIK
14
11NURASIAH, A.Md.Keb.198902022022212012KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURBaamang baamang tengah 62020501Balai Penyuluh Kb Kecamatan baamang jl Hasan MansyurHibah20190120BaikBaik
https://maps.app.goo.gl/C56JYPRPPyiVxpKG8?g_st=ac
Belum0BelumAda1Ada1AdaTidakAdaTidakTidakTidakAdaAdaAda1Ada2Ada1Ada1Ada1TidakTidakAdaAdaTidakAdaAda1Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADATidak0PRIBADITidak0TIDAK ADA
15
12TORY HENDARKO, SE198807022022211006KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURTeluk SampitUjung Pandaran62021101Balai Penyuluh KB Kecamatan Teluk SampitJl. Samuda - Ujung PandaranHibah20190110Rusak SedangBaik
https://maps.app.goo.gl/UHfHrSWQV9b39Atb7
BelumBelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda62Ada11Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakAdaAda1Ada1TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2010(semi rusak) DAK FISIKTidakTIDAK ADA
16
13SUCY MARYANTAMI, S.Pd198603272023212026KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURCempagaCempaka Mulia Barat62020207Balai Penyuluh KB Kecamatan CempagaJl. Tjilik Riwut no 35,Cempaka Mulia Barat, Kotawaringin TimurHibah20090110Rusak RinganBaikhttps://maps.app.goo.gl/G1KKT2dLFrqEYjuE9BelumBelumTidak-Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda41Ada13, 2 (rusak)Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakAdaAda1 (rusak)Tidak0TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2018DAK FISIKYa2022 ( Rusak) DAK FISIK
17
14TIN YAS MENA, S.Ikom198601242010012002KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURCempagaCempaka Mulia Barat62020207Balai Penyuluh KB Kecamatan CempagaJl. Tjilik Riwut no 35,Cempaka Mulia Barat, Kotawaringin TimurHibah20090110Rusak RinganBaikhttps://maps.app.goo.gl/G1KKT2dLFrqEYjuE9BelumBelumTidakAda1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda41Ada13, 2 (rusak)Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakAdaAda1 (rusak)Tidak0TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidakhttps://maps.app.goo.gl/G1KKT2dLFrqEYjuE9TIDAK ADA
18
15RESNAWATI SUBAGYO, S.Sos198502202009042004KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMentawa Baru KetapangMentawa Baru Hilir62020601Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentawa Baru KetapangJl. H.M. Arsyad no. 34 SampitHibah20090310Rusak BeratBaik
FW3X+HFQ Mentawa Baru Hilir, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Belum0Belum0Tidak0Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda61Ada12Ada1Tidak0Ada1Tidak0TidakAdaAdaAdaAdaAda1Tidak0TidakAdaTidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADA
19
16NOOR HIDAYATI, S.Pd198411012023212029KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURSERANAUMENTAYA SEBERANG62021201BALAI PENYULUH KB KECAMATAN SERANAUJL. MUFAKAT MENTAYA SEBERANGHibah20190010Rusak RinganBaik
https://maps.app.goo.gl/uKuRtvNsyhxXV9FV6?g_st=aw
BelumBelumTidakAda1AdaTidakAdaTidakTidakTidakTidakAda63Ada11 (RUSAK)Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakAda1 (RUSAK)Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidakTIDAK ADA
20
17APRILIDAYATI, S.Pd198404132022212011KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURBAAMANGBAAMANG TENGAH62020501BALAI PENYULUHAN KB BAAMANGJL. HASAN MANSYURHibah200901 ORANG2 ORANG0BaikBaikSUDAH PENITIKANBelumBelumTidakAda2 RUANGAdaTidakAdaTidakTidakTidakAdaAda12Ada12Ada1Ada1TidakAda1TidakAdaAdaTidakAdaAda1TidakTidakAdaTidakTIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidak
21
18YENI, S.Sos198404012023212040KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURTUALAN HULULUWUK SAMPUNBalai Penyuluh KB Kecamatan Tualan HuluJl. H. Halikinnor Kec. Tualan HuluHibah20250020BaikBuruk1°44'00.9"S 112°45'36.9"EBelumBelumAda1AdaAdaTidakTidakTidakTidakTidakAda22Ada21Tidak0Tidak0Ada1Tidak0TidakTidakTidakTidakAdaAda1Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
22
19AGUS IRFANSYAH, S.E.198308142023211011KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURTELAGA ANTANG000001 Orang0000000000000000Ya2010DAK FISIKYa2019 / 1 buah tab (rusak / tidak dpt di pakai)DAK FISIK
23
20CEPI YULIA SARI, S.Psi198307212010012006KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMentaya Hilir UtaraDesa Bagendang Hulu620207801Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentaya Hilir UtaraJl. HM. Arsyad Km. 28 No.313 BagendangHibah20090200BaikBaik
7W43+86M Bagendang Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
BelumBelumTidakAda1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda51Ada13 ( Rusak )Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda1 ( Rusak )Ada1TidakTidakTidakTIDAK ADAYa2010DAK FISIKTidakTIDAK ADA
24
21MUHAMAD TARMIJI, S.Sos198201112022211007KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURTUALAN HULULuwuk SampunBalai Penyuluh KB Kecamatan Tualan HuluJl. H. Halikinnor Kec. Tualan HuluHibah20250020BaikBuruk1°44'00.9"S 112°45'36.9"EBelumBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda22Ada21Tidak0Tidak0Ada1Tidak0TidakTidakTidakTidakAdaAda1Ada1TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2019DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
25
22ISNA LATIFAH, S.Ag197212252006042003KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMB. KetapangMentawa Baru Hilir62020601Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentawa Baru KetapangJl. H.M. Arsyad no. 34 SampitHibah20090310Rusak BeratBaik
FW3X+HFQ Mentawa Baru Hilir, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Belum0Belum0Tidak0Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda63Ada1Ada3Ada2Ada1Tidak0Tidak0Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda1 ( mulai rusak )Ada1TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2010DAK FISIKYa2019 ( rusak )DAK FISIK
26
23MARDIAH, S.Sos197204042006042003KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURBaamang Baamang Tengah62020501Balai Penyuluhan KB BaamangJl. Hasan Mansyur SampitHibah200901 orang2 orang0BaikBaikSudah PenitikanBelum0BelumAda1Ada2AdaTidakAdaTidakTidakTidakAdaAda13Ada1Ada
27
24MUHAMAD ARMURIANSYAH, SE197105141991031005KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURKOTA BESIKOTA BESI HILIR62020108BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN KOTA BESIJL. PANGERAN DIPONEGORO KEL.KOTA BESI HILIRSendiri20090100Rusak SedangBurukSUDAH PENITIKANSudah2022Sudah2023Tidak0Ada2AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda2AdaAda3 ( 2 Kondisi baik, 1 rusak )Ada3 kipas anginAda1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakTidak0Tidak0TidakTidakTidak0TIDAK ADAYa2010 ( rusak berat )DAK FISIKYa2019 / 1 buah tab (rusak / tidak dpt di pakai)DAK FISIK
28
25Dra. ST AMINAH196712311994032041KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURMentawa Baru KetapangMentawa Baru Hilir62020601Balai Penyuluh KB Kecamatan Mentawa Baru KetapangJl. H.M. Arsyad no. 34 SampitHibah20090310Rusak BeratBaik
FW3X+HFQ Mentawa Baru Hilir, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Belum0Belum0Tidak0Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda61Ada12Ada1Tidak0Ada1Tidak0TidakAdaAdaAdaAdaAda1Tidak0TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2010DAK FISIKYa2019 (rusak sedang)DAK FISIK
29
26NANY AGUS, A.Md.Keb199108252025062002KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN TIMURParenggeanParenggean62020401Balai Penyuluh KB kecamatan Parenggeanjl. Raya parenggean 4 No.4Hibah20200110BaikBaik
XQMM+CHV, Parenggean, Kec. Parenggean, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Belum-Belum-Ada1Ada1AdaAdaTidakTidakTidakTidakTidakAda101Ada2Ada1Ada1Ada1Ada1Tidak-AdaAdaAdaTidakAdaAda2Ada1TidakTidakTidak-TIDAK ADAYa2010 ( rusak berat )DAK FISIKYa2019 / 1 buah tab (rusak / tidak dpt di pakai)DAK FISIK
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100