ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
3
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
4
TAHUN ANGGARAN ................
5
6
1.Bidang: …………………
7
2.Kegiatan: …………………
8
9
NO.PENERIMAURAIAN JUMLAH
10
(Rp.)
11
1234
12
13
14
JUMLAH (Rp.)
15
16
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan sesuai peraturan perundang-undangan.
17
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
18
19
............................,tanggal ..................................
20
Pelaksana Kegiatan
21
22
23
24
..............................................................................................................
25
26
Cara pengisian:
27
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
28
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
29
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
30
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
31
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
32
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
33
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100