GFI-FOR-007 Formato Autodeclaracion.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H
1		SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD					CÓDIGO	GFI-FOR-007
2		PROCESO GESTION DE RECURSOS FINANCIEROS					VERSIÓN	4
3		AUTODECLARACION Y REPORTE DE AGUA CAPTADA CON SISTEMA DE MEDICION					FECHA DE ACTUALIZACIÓN	05/05/2017
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6	1. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO							400.56.01
7	Razón social:					NIT No.
8	Nombre del Representante Legal:					C.C. No.
9	Proyecto o Actividad
10	Teléfono:		Dirección		Municipio:
11	Correo electrónico:
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13	2,. TIPO DE USUARIO
14	DOMESTICO		INDUSTRIAL		COMERCIAL
15	AGRICOLA		PECUARIO		RECREATIVO		OTRO
16	OBSERVACIONES:
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18	3. INFORMACIÓN DE FUENTES DE ABASTECIMIENTO
19	Fuentes		Coordenadas sitio de captación		Nombre de la fuente	Caudal Concesionado (l/sg)	Sistema de medición de agua captada
20	No.	Tipo	X	Y	Nombre de la fuente	Caudal Concesionado (l/sg)	Sistema de medición de agua captada
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24	4. CAPTACIÓN MENSUAL DE AGUA
25	PERIODO: DD ______ MM _____ AA ________ - DD ______ MM ______ AA ________
26	PARÁMETRO	UNIDAD	MES
27	PARÁMETRO	UNIDAD	ENERO	FEBRERO	MARZO	ABRIL	MAYO	JUNIO
28	Periodo de Uso (T)	días/mes
29	Tiempo de Uso (t)	hr/día
30	Caudal utilizado (Q)	lt/seg.
31	Volumen de agua Captada (Vc)	m3/mes
32	PARÁMETRO	UNIDAD	MES
33	PARÁMETRO	UNIDAD	JULIO	AGOSTO	SEPTIEMBRE	OCTUBRE	NOVIEMBRE	DICIEMBRE
34	Periodo de Uso (T)	días/mes
35	Tiempo de Uso (t)	hr/día
36	Caudal utilizado (Q)	lt/seg.
37	Volumen de agua Captada (Vc)	m3/mes
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39	5. DECLARACION JURAMENTADA.
40	Yo,______________________________________ identificado con la C.C. No._______________de____________________ en calidad de
41	representante legal de ____________________________________________, en cumplimiento de lo estipulado en el artículo 6º del
42	decreto 155/04, me permito presentar el reporte de agua captada mensual, durante el periodo enunciado. Así mismo declaro que tengo a
43	disposición de CORPORINOQUIA los registros sustento de los resultados presentados.
44	Nota: Este formulario deberá ser regresado a la autoridad ambiental dentro del mes siguiente a la fecha de recibo, teniendo en cuenta que
45	el sistema de medición debe ser avalado por la Corporación.
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47	FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: D________M_______A______________
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49	FIRMA____________________________________ C.C.____________________________________ DE______________________
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52	INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AUTODECLARACIÓN Y REPORTE DE AGUA CAPTADA Y VERTIDA
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54	1. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO
55	El usuario deberá suministrar la siguiente información: Razón Social: Anotar el nombre de la industria o del establecimiento comercial tal como aparece registrada en la Cámara de Comercio, el NIT de la empresa, nombre del representante legal, Cédula de ciudadanía del representante legal, números telefónicos, la dirección de la empresa, el municipio .
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57	1. TIPO DE USUARIO
58	Indicar el tipo de usuario de acuerdo a la clasificación presentada:
59	· Doméstico: Incluye las parcelaciones y en general los proyectos urbanísticos que no están conectados a la red del alcantarillado público.
60	· Agrícola: Las actividades del sector primario de la economía relacionadas con la producción de materia prima. En observaciones debe especificarse el sector agrícola, tales como bananero, palmero, cafetero, etc.
61	· Industrial: Incluye todas las Industrias pertenecientes al sector secundario de la economía que tiene que ver con la transformación de la materia prima y/o actividades extractivas. En observaciones debe especificarse el sector de la industria tales como aceite de palma, bananero de exportación, portuario, etc.
62	· Pecuario: Las actividades de sector primario de la economía relacionadas con ganado u otras especies de animales criados por el hombre, sobre todo mamíferos, para la producción de carne u otros derivados.
63	· Comercial: Incluye todos los establecimientos comerciales, de servicio y turísticos (sector terciario de la economía).
64	· Otro: determinar cual.
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66	3. INFORMACIÓN DE FUENTES DE ABASTECIMIENTO
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68	· Tipo de fuente: se debe especificar: Asup, si se trata de un curso de agua natural superficial; Subt., fuente de agua subterránea o de un pozo profundo. Se deben georeferenciar los puntos de captación del recurso hídrico y especificar el nombre de la corriente cuando se trate de Asup.
69	· Caudal Concesionado: Indica el caudal concesionado al usuario.
70	· Tipo de sistema de medición: Precisar el sistema con que cuenta para poder determinar el volumen de agua captada y efectuar el reporte en los términos y periodicidad definidos en el numeral 4.
71	· Factores de utilización: Se deberá consignar el número de habitantes del área urbana proyectada al periodo de autodeclaración; se sugiere las estadísticas DANE para la proyección de la población; de la misma forma se deberá consignar el numero de bovinos y porcinos de producción o sacrificio de acuerdo a la actividad. Para la casilla de consumo se deberá indicar el consumo per cápita por usuario, por cabeza de bovino o de porcino, también deberá indicar el tipo de cultivo, el numero de hectáreas utilizadas y su respectivo consumo.
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73	4. CAPTACIÓN MENSUAL DE AGUA
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75	Periodo de vigencia de la autodeclaración: El usuario deberá anotar en números arábigos las fechas de inicio y finalización del reporte. En la tabla a continuación se deberá registrar los siguientes datos para cada uno de los meses comprendidos durante el periodo de la autodeclaración.
76	Periodo de uso por mes (T): indicar el numero de días al mes durante el cual se esta utilizando el recurso.
77	· Tiempo de uso (t): se anota el tiempo que dura el abastecimiento en horas por día.
78	· Caudal (Q): se refiere al caudal utilizado o medido en litros por segundo.
79	· Volumen de agua captado (Vc): anotar según el volumen calculado de acuerdo a la formula V=Q86.4T, donde Q: es el caudal medido o utilizado, 86.4: es el factor de conversión de litros/seg a m3/día, T: número de días del mes de uso del recurso, al incluir las horas al día de uso se emplea la siguiente fórmula: V=Q86.4T*(t/24), donde t: es el tiempo en horas que dura el abastecimiento en un día.
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81	5. DECLARACIÓN JURAMENTADA
82	Anotar el nombre y el número de la cédula de ciudadanía del representante legal del usuario, además registrar la fecha y lugar de diligenciamiento, anotando en números arábigos el día, mes y año respectivamente y en la parte final hay un espacio para la firma del representante legal con la cédula de ciudadanía.
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