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2022東北学連_健康チェックシート（当日分）当日検温表試合当日、受付に提出をお願いします
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令和４年　　　月　　　日（　　）１日１枚の提出をお願いいたします
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大学名：
4
代表者氏名：
5
電話番号：
6
No氏名体温該当する症状の番号
該当する症状がある場合番号を書き入れてください
7
1．　　　℃
該当しない場合空欄でかまいません
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2．　　　℃症状一覧
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3．　　　℃
１　 発熱　37度５分以上
10
4．　　　℃
２　 咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状、嗅覚や味覚の異常
11
5．　　　℃
３　だるさ、倦怠感、息苦しい（呼吸困難）、疲れやすい等
12
6．　　　℃４　 陽性者の濃厚接触者と判定され、新型コロナウイルス感染予防ガイドライン（総則）に記載された条件を満たしていない方
13
7．　　　℃
14
8．　　　℃
５　同居家族や身近な知人に感染の疑いがある方
15
9．　　　℃６　過去14日以内に入国制限／入国後の観察期間が必要な国、地域等への渡航や当該在住者との濃厚接触が有った方
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10．　　　℃
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11．　　　℃該当する症状がある選手は入場できません
18
12．　　　℃
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13．　　　℃事前に確認をお願いいたします
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14．　　　℃
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15．　　　℃
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16．　　　℃31名以上は、31-50　シートに記載してください。
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17．　　　℃
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18．　　　℃
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19．　　　℃
26
20．　　　℃
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21．　　　℃26．　　　℃
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22．　　　℃27．　　　℃
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23．　　　℃28．　　　℃
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24．　　　℃29．　　　℃
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25．　　　℃30．　　　℃
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