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1 | CLINICAL HOURS SUPERVISION LOG | HOURS SUMMARY & TRACKING | ||||||||||||||||||||||||
2 | Nursing / Social Work / Therapy — Professional Licensing Clinical Tracking Ledger | Real-time totals against licensing requirements | ||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||
4 | Student Name: | Program: | Student ID: | Academic Year: | LICENSING REQUIREMENTS | |||||||||||||||||||||
5 | License Type: | State Board: | Start Date: | Target Completion: | Category | Required | Completed | Remaining | % Done | Status | ||||||||||||||||
6 | Total Direct Hours | 750 | 0.0 | 750.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | ||||||||||||||||||||
7 | # | Date | Clinical Site / Location | Site Supervisor | Skill Category | Contact Type | Direct Hours | Indirect Hours | Total Hours | Notes / Reflections | Total Indirect Hours | 250 | 0.0 | 250.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | ||||||||||
8 | SKILL CATEGORIES: Patient Assessment | Care Planning | Intervention/Treatment | Documentation | Client Education | Case Management | Ethics/Policy | Interdisciplinary Collaboration | Supervision/Consultation | Community Resources | Total Clinical Hours | 1000 | 0.0 | 1000.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
9 | 1 | Patient Assessment | 100 | 0.0 | 100.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
10 | 2 | Care Planning | 80 | 0.0 | 80.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
11 | 3 | Intervention/Treatment | 150 | 0.0 | 150.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
12 | 4 | Documentation | 75 | 0.0 | 75.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
13 | 5 | Client Education | 60 | 0.0 | 60.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
14 | 6 | Case Management | 80 | 0.0 | 80.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
15 | 7 | Ethics/Policy | 40 | 0.0 | 40.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
16 | 8 | Interdisciplinary Collab. | 50 | 0.0 | 50.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
17 | 9 | Supervision/Consult. | 40 | 0.0 | 40.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
18 | 10 | Community Resources | 35 | 0.0 | 35.0 | 0.0% | ○ IN PROGRESS | |||||||||||||||||||
19 | 11 | |||||||||||||||||||||||||
20 | 12 | |||||||||||||||||||||||||
21 | 13 | QUICK STATISTICS | ||||||||||||||||||||||||
22 | 14 | Total Sessions Logged | 0.0 | |||||||||||||||||||||||
23 | 15 | Unique Clinical Sites | #DIV/0! | |||||||||||||||||||||||
24 | 16 | Avg Hours per Session | 0.0 | |||||||||||||||||||||||
25 | 17 | Direct vs Indirect Ratio | N/A | |||||||||||||||||||||||
26 | 18 | Days Since Start | 0.0 | |||||||||||||||||||||||
27 | 19 | Overall Completion | 0.0% | |||||||||||||||||||||||
28 | 20 | |||||||||||||||||||||||||
29 | 21 | PROGRESS VISUALIZATION | ||||||||||||||||||||||||
30 | 22 | Direct Hours | 0 | / 750 | #ERROR! | |||||||||||||||||||||
31 | 23 | Indirect Hours | 0 | / 250 | #ERROR! | |||||||||||||||||||||
32 | 24 | Total Hours | 0 | / 1000 | #ERROR! | |||||||||||||||||||||
33 | 25 | |||||||||||||||||||||||||
34 | 26 | VERIFICATION & SIGNATURES | ||||||||||||||||||||||||
35 | 27 | Student Signature: | ||||||||||||||||||||||||
36 | 28 | Date: | ||||||||||||||||||||||||
37 | 29 | Supervisor Signature: | ||||||||||||||||||||||||
38 | 30 | Supervisor Name (Print): | ||||||||||||||||||||||||
39 | 31 | Supervisor License #: | ||||||||||||||||||||||||
40 | 32 | Site Address: | ||||||||||||||||||||||||
41 | 33 | |||||||||||||||||||||||||
42 | 34 | |||||||||||||||||||||||||
43 | 35 | |||||||||||||||||||||||||
44 | 36 | |||||||||||||||||||||||||
45 | 37 | |||||||||||||||||||||||||
46 | 38 | |||||||||||||||||||||||||
47 | 39 | |||||||||||||||||||||||||
48 | 40 | |||||||||||||||||||||||||
49 | 41 | |||||||||||||||||||||||||
50 | 42 | |||||||||||||||||||||||||
51 | 43 | |||||||||||||||||||||||||
52 | 44 | |||||||||||||||||||||||||
53 | 45 | |||||||||||||||||||||||||
54 | 46 | |||||||||||||||||||||||||
55 | 47 | |||||||||||||||||||||||||
56 | 48 | |||||||||||||||||||||||||
57 | 49 | |||||||||||||||||||||||||
58 | 50 | |||||||||||||||||||||||||
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