ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบ ภล.1
2
แบบทะเบียนลูกหนี้และขอเบิกเงินเพื่อดำเนินการตามมาตรการช่วยเหลือสมาชิกสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรที่ประสบภัยแล้ง เงินกู้สัญญาเดิม
3
สหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร ..................................... จำกัด จังหวัด...................................(สำหรับสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร)
4
ที่ชื่อ- สกุลเลขบัตรประจำตัวประชาชนรายละเอียดของสัญญาเงินกู้การคำนวณดอกเบี้ยที่ขอชดเชย
5
เลขที่สัญญาต้นเงินกู้อัตราดอกเบี้ยสัญญาเงินกู้ลงวันที่ครสัญญาเงินกู้ครบกำหนดชำระจำนวนเงินที่ชำระต้นเงินกู้คงเหลือที่ขอเบิกชดเชยอัตราดอกเบี้ยวันที่เบิกรับเงินกู้วันที่เริ่มชดเชยดอกเบี้ยวันที่ชำระ/วันที่ครบ 6 เดือนจำนวนวันที่ขอเชยจำนวนดอกเบี้ยที่ขอชดเชย
6
(ว.ด.ป)(ว. ด. ป.)(บาท)(บาท)(%)(ว.ด.ป)(ว. ด. ป.)(ว.ด.ป.)(บาท)
7
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
(17)รวมทั้งสิ้น(18)(19)
18
19
หมายเหตุ :
หากตรวจสอบแล้วปรากฎว่าสมาชิกรายใดมีคุณสมบัติ
ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงและเป็นไปตามคุณสมบัติ เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ของมาตรการทุกประการ
20
ไม่ครบถ้วนและถูกต้องตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข
ลงชื่อ...............................................................
21
มาตรการกำหนดให้ตัดรายชื่อออก เพื่อป้องกันการเบิกจ่าย
(..............................................................)
22
ที่ผิดพลาด
ตำแหน่ง.................................................................
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100