ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
1
2
3
4
SERVICIO DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE
5
FORMATO DE SELECCIÓN DE POSTULANTE
6
7
Grupo Sanguíneo
Hematocrito
%
8
9
y Factor Rh
Hemoglobina
N° de Postulante
10
11
Fecha
//
N° de Donante
12
13
TIPO DE DONANTE
Voluntario
Autólogo
Reposición
Sangre Total
Aféresis
14
I. DATOS PERSONALES
15
APELLIDO PATERNO
16
17
APELLIDO MATERNO
18
19
NOMBRES
20
21
DNI, C.E, PASAPORTE
Nacionalidad
22
23
Domicilio Actual
24
25
Distrito
Provincia
Departamento
26
27
Lugar de Nacimiento
Estado Civil:
Sol
Cas
Conv
Div
Viu
28
29
Grado de Instrucción
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
MF
30
31
Ocupacion
Telefono
Celular
32
33
Correo Electrónico
34
35
Viajes
PermanenciaFecha
36
37
Otros
PCTE:
SERV:
38
39
II. EXAMEN FÍSICO
40
41
Peso
Kg
Talla
m
P.A
mm/hg
Frecuencia Cardiaca
L/min
42
43
Estado de Accesos Venosos:
Bueno
Regular
Inadecuado
Lesiones en el área de Venipuntura:
SíNo
44
45
Observaciones:
46
47
En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso, se da por finalizado este. Firmando el postulante en señal de aceptación.
48
49
50
Datos del Postulante (Pre-extración)
51
APELLIDO PATERNO
52
53
APELLIDO MATERNO
54
55
NOMBRES
56
57
58
59
60
Sello y Firma del Entrevistador
61
FIRMA DEL POSTULANTE(Indice derecho)
62
63
III. PROTOCOLO DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE SANGRE
64
¿Ha leído y entendido el material informativo que le entregamos?
 SÍ()
NO
()
65
¿Tiene más de 18 años?
SÍ()
NO
()
66
¿Pesa más de 50 kilos?
SÍ()
NO
()
67
¿Ha donado sangre en los últimos (2) meses?
¿Dónde?
SÍ()
NO
()
68
¿Esta tomando o tomó algún medicamento en los últimos 3 días?
SÍ()
NO
()
69
¿Cuales?
70
¿Está actualmente en la lista de espera para una cita con el médico?
SÍ()
NO
()
71
¿Por qué?
72
¿Se encuentra ahora bien de salud?
SÍ()
NO
()
73
74
EN LAS PROXIMAS 24 HORAS:
75
¿Va realizar actividad laboral, deportiva u otras actividades riesgosas?
SÍ()
NO
()
76
77
EN LAS ULTIMAS (2) SEMANAS:
78
¿Ha tenido fiebre o dolor de cabeza o evidencia de enfermedad?
SÍ()
NO
()
79
EN EL ÚLTIMO MES
80
¿Recibió alguna vacuna ? ¿Cual?
SÍ()
NO
()
81
¿Tuvo contacto con algún paciente portador de alguna enfermedad contagiosa?
SÍ()
NO
()
82
EN LOS ULTIMOS DOCE(12) MESES:
83
¿Se colocó Ud. tatuajes, "piercing", tatuajes, en algún lugar del cuerpo u contacto accidental con sangre?
SÍ()
NO
()
84
¿Tuvo Ud. Intervenciones quirúrgicas?
SÍ()
NO
()
85
EN ALGUNA OCASIÓN DURANTE SU VIDA:
86
¿Padece de alguna enfermedad o molestia que requiere control?
SÍ()
NO
()
87
Mencione la enfermedad o molestia
88
SI ES UD MUJER:
89
Fecha de última regla
//
¿Esta gestando actualmente?
SÍ()
NO
()
90
¿Esta Ud. actualmente dando de lactar?
SÍ()
NO
()
91
Fecha de último parto
//
N° de gestaciones
92
IV. CON ASESORIA DEL ENTREVISTADOR
93
¿Cree que podría ser o tiene dudas respecto a que podría ser portado de VIH, Hepatitis B y C?
SÍ()
NO
()
94
¿Alguna vez en su vida usó drogas ilícitas endovenosas u otras?
SÍ()
NO
()
95
¿Tiene o ha tenido conducta sexual de riesgo en el ultimo año?
SÍ()
NO
()
96
¿Se ha hecho alguna prueba de descarte de VIH?
SÍ()
NO
()
97
¿Ha mantenido relaciones intimas con personas diagnosticadas de hepatitis B,C,VIH?
SÍ()
NO
()
98
¿Ha padecido de alguna enfermedad de transmisión sexual?
SÍ()
NO
()
99
100
Sífilis
SÍ()
NO
()
Chancro
SÍ()
NO
()