ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΠΡΩΤΑΘΛΗΜΑ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΙΣΗΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ
2
3
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 19 - 21 Νοεμβρίου 2021
4
5
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
6
7
Υποβάλεται μέχρι την Τετάρτη 10 Νοεμβρίου 2021, ηλεκτρονικά στο email: info@eaom-amea.gr
8
9
ΣΥΛΛΟΓΟΣ:
10
11
Τηλέφωνο:
Fax:e-mail:
12
13
Διεύθυνση:
Πόλη:
ΤΚ……………...
14
15
Γυναικών ¨
Ανδρών ¨

Νεων Ανδρών
¨

Νεων

Γυναικών ¨
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)
Όνομα
(κεφαλαία)
Αγω/κή
Κατ/ρία
Αριθμ.
Μητρώου
Αριθμός
Φανέλας
Χρώμα
Φανέλας
16
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
29
ΣΥΝΟΔΟΙ Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)
Όνομα
(κεφαλαία)
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
30
1
31
2
32
3
33
34
Oι δηλώσεις συμμετοχής θεωρούνται ότι αποτελούν δηλώσεις συναίνεσης για την επεξεργασία των απαραίτητων προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων, τόσο από την Εθνική Αθλητική Ομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρίες όσο και από τους συνεργαζόμενους Οργανισμούς και Φορείς. Τα σωματεία οφείλουν να προβούν στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για την εν λόγω επεξεργασία των προσωπικών τους δεδομένων καθώς και για την λήψη της απαραίτητης συναίνεσής τους.
35
36
Υπεύθυνη Δήλωση
37
Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και το Γεν. Γραμματέα του Σωματείου και ότι αποδεχόμαστε ανεπιφυλακτως τους όρους της
Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του πρωταθλήματος και την εφαρμογή των κανονισμών της Ε.Α.ΟΜ ΑμεΑ
38
Ο Δηλών
39
40
Ονοματεπώνυμο εκπροσώπου συλλόγου & τηλέφωνο επικοινωνίας
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100