ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQ
1
2
3
4
5
6
7
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
8
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
9
10
IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)
11
12
a.
Nama Lengkap
:
13
14
b.
Jenis Kelamin
:
15
16
c.
Tempat, Tgl Lahir
:,//
17
18
d.
NISN
:
19
20
e.
NOMOR SERI IJAZAH
:
21
22
f.
NOMOR SERI SKHUN
:
23
24
g.
No. Ujian Sekolah
:
25
26
h.
Nama Sekolah Asal
:
27
28
i.
Agama
:
29
30
j.
Berkebutuhan Khusus
:
31
32
k.
Alamat Tempat Tinggal
:
33
34
- Dusun / Blok
:RTRW
35
36
- Kelurahan / Desa
:
37
38
- Kecamatan
:
39
40
- Kabupaten / Kota
:
41
42
- Provinsi
:
Kode Pos
43
44
l.
Alat Transportasi ke Sekolah
:
45
46
m.
Jenis Tinggal
:
Bersama Orang Tua
Bersama Wali
Lainnya
47
48
n.
No Telepon Rumah
:
No. Hp
49
50
o.
Email Pribadi
:
51
52
p.
No. KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
:
53
54
q.
Apakah Penerima KPS / PKH
:
No. KPS
55
56
- Usulan dari sekolah Layak PIP
:
Alasan Layak PIP
57
58
- Penerima KIP
:
No. KIP
59
60
- Nama Tertera di KIP
:
61
62
- Alasan Menolak KIP
:
63
64
- No Registrasi Akta Lahir
:
65
66
- Lintang
:
67
68
- Bujur
:
69
70
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
71
72
r.
Tinggi Badan
:
cm
s.
Berat Badan
 kg
73
74
t.
Riwayat Penyakit yang diderita
:
75
76
u.
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
:
meter / km
77
t.
78
v.
Waktu Tempuh ke Sekolah
:
menit / jam
79
u.
80
w.
Jumlah Saudara Kandung
:
Orang
x.
Jumlah Saudara Tiri
Orang
81
82
y.
Prestasi yang pernah diraih
:1.
Tahun
83
84
2.
Tahun
85
86
3.
Tahun
87
88
89
90
91
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
92
93
1.
Nama Ayah
:
Thn. Lahir
94
95
- Berkebutuhan Khusus
:
96
97
- Pekerjaan
:
98
99
- Pendidikan
:
100