ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Karta rozliczenia dofinansowania uczestnika mobilności z mniejszymi szansami
Mobilność studentów/pracowników w programie Erasmus+

[model rekomendowany przez Narodową Agencję Programu Erasmus+ i Europejskiego Korspusu Solidarności]
2
Imię i nazwisko uczestnika
3
Typ mobilności (SMS/SMT/STA/STT)
4
Instytucja przyjmująca (z kodem Erasmusa, jeżeli dotyczy)
5
Rozliczenie dofinansowania
6
Planowany okres mobilności (liczba dni)
7
Kwota przyznana, w tym:0,00 EUR
8
- wsparcie indywidualne0,00 EUR
9
- wsparcie włączenia dla uczestnika0,00 EUR
10
Informacje do raportu końcowego
11
Rzeczywista długość pobytu (liczba dni)
12
Data wyjazdu:Data powrotu:
13
Rozliczona kwota dofinansowania, w tym:0,00 EUR
14
- wsparcie indywidualne0,00 EUR
15
- wsparcie włączenia dla uczestnika0,00 EUR
16
Niewykorzystana kwota:0,00 EUR
17
Rozliczenie szczegółowe
18
Dodatkowe środki przyznane w kategorii "wsparcie włączenia dla uczestników"
19
Rodzaj kosztuRodzaj i numer dokumentu/ówData wystawienia dokumentu/ów (rrrr-mm-dd)Kwota zatwierdzona przez NA zgodnie z wnioskiem w EURKwota/suma kwot z dowodu/ówWaluta wystawienia dokumentu/ówKurs do przeliczenia na EUR (lub 1 jeśli dokument wystawiono w walucie EUR)Łączna kwota wydatków potwierdzonych dowodami finansowymi (EUR)
20
Koszty podróży uczestnika mobilności do i z instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy)0,00 EUR
21
Koszty podróży osoby towarzyszącej i wspierającej uczestnika mobilności podczas pobytu w instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy)0,00 EUR
22
Koszty pobytu (utrzymanie, zakwaterowanie) osoby towarzyszącej i wspierającej uczestnika mobilności podczas pobytu w instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy)0,00 EUR
23
Koszty wynagrodzenia profesjonalnego opiekuna miejscowego, wspierającego uczestnika mobilności (jeżeli dotyczy)
Uwaga! Możliwe do dofinansowania wyłącznie w sytuacji, kiedy uczestnik mobilności nie ma osoby towarzyszącej 		0,00 EUR
24
Koszty specjalnych materiałów dydaktycznych dla uczestnika mobilności, np. materiały w brajlu, specjalnie powiększone kopie (jeżeli dotyczy)0,00 EUR
25
Koszty specjalnej opieki medycznej dla uczestnika mobilności w kraju instytucji przyjmującej, np. opieka lekarska, fizjoterapia, zabiegi medyczne, itp. (jeżeli dotyczy)0,00 EUR
26
Inne koszty wnioskowane przez uczestnika mobilności, jeżeli są zalecone w orzeczeniu o niepełnosprawności lub
przez lekarza prowadzącego		0,00 EUR
27
Suma ogólna (do wysokości zatwierdzonego przez NA dofinansowania)0,00 EUR
28
Uwaga: W kolumnie K założona jest formuła do prawidłowego przeliczenia kosztów poniesionych w walutach obcych na EUR. Prosimy nie usuwać formuły. Łączna kwota kosztów uznanych w rozliczeniu nie może przekraczać ogólnej kwoty dofinansowania przyznanej uczestnnikowi. Dopuszcza się możliwość przesunięć środków pomiędzy poszczególnymi kategoriami zatwierdzonymi przez NA, ale łączna kwota rozliczonego dofinansowania nie może przekroczyć kwoty zatwierdzonej przez NA.
29
Dodatkowe wyjaśnienia do rozliczenia
30
31
Data oraz podpis osoby sporządzającej rozliczenie Data oraz podpis osoby zatwierdzającej rozliczenie
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100