ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJ
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 Nº INSC.
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Dados do Condutor
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Nome :
Nickname:
11
12
Morada :
Sócio nº
14
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Localidade :
Código Postal :
-
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B.I. :
D. N.://Carta Condução-
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Telemovel :
Email :
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Dados da Viatura
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Marca:
Modelo:
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Matricula:
--
Apólice nº:
27
28
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Acompanhantes
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Nome :
Nickname:
31
32
B.I. :
Data Nasc.:
//Sócio nº
33
34
Nome :
Nickname:
35
36
B.I. :
Data Nasc.:
//Sócio nº
37
38
Nome :
Nickname:
39
40
B.I. :
Data Nasc.:
//Sócio nº
41
42
Nome :
Nickname:
43
44
B.I. :
Data Nasc.:
//Sócio nº
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Preços do eventoPreço Valor antiguidade sócio - Anos de Quotas pagas
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 < 6 anos 6 a 12 anos > 12 anos 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos > 6 anos
50
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Sócio ClubeFLCGRATIS€25.00€45.00€38.25€36.00€33.75€31.50€29.25€27.00
52
53
1 Acompanhante sócio/descendenteGRATIS€25.00€45.00
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55
Não sócioGRATIS€27.50€50.00
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Inscrição
Nº Participantes Antiguidade sócio - Anos de Quotas pagas
60
61
 < 6 anos 6 a 12 anos > 12 anos 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos > 6 anos
62
63
Sócio ClubeFLC / Descendente
64
65
1 Acompan. sócio
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Não sócio
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69
70
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Indicar nº pessoas em cada campo
Valor total a Pagar
 - €
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A inscrição só é valida após o envio da ficha para eventoflc@gmail.com e respectivo pagamento por transferencia bancária para o IBAN PT50003502980000576420096 devendo, o participante, confirmar o pagamento enviando o comprovativo para pagamentosflc@gmail.com indicando o nome do participante.
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Declaro que, ao participar no evento em que me inscrevo, a minha viatura se encontra com a IPO em dia e com o seguro obrigatório válido. Declaro, também, que cumprirei com o Código da Estrada em vigor bem como o Código de Conduta do Praticante de Todo-o-Terreno e que respeitarei os restantes participantes, assim como as indicações, obrigatórias, da organização.

Tomo conhecimento de que a organização subscreveu um seguro de acidentes pessoais e responsabilidade civil.

Consciente dos riscos inerentes à atividade, assumo toda a responsabilidade por quaisquer acidentes ou danos daí emergentes, quer no signatário quer em terceiros, renunciando a qualquer pedido de indemnização ou responsabilidade aos promotores e organizadores.
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Assinatura:
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