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急増する「海外にルーツを持つ子育て家庭・若者・困窮者」緊急支援事業：本申請フォーム下書き用シート
※他様式同様、ダウンロードしてご利用ください
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※は
必須		設問補足情報回答欄
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申請主体について
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１．団体情報コンソーシアム申請の場合は、主幹事団体についてご記載ください。コンソーシアム構成団体については、別途お伺いいたします。
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（１）基本情報
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※申請団体名申請前登録フォームの入力内容と同じ内容を記入ください。※法人格含め正式名称をご記載ください。※法人格と名称の間に半角/全角スペースはいれずにご記載ください
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※申請団体名・フリガナ
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※法人種別（選択肢から選択）
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※設立年月日西暦でご記載ください。
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※設立からの年数
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法人格取得年月日西暦でご記載ください。
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※法人番号法人格をお持ちでない場合は、「0」（半角数字でゼロ）と記載ください。
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※郵便番号000-0000の形式にてご記載ください。
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※都道府県
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※市区町村以下の住所番地・記号・アルファベットは半角英数でご記載ください。
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※市区町村以下の住所・フリガナ番地・記号・アルファベットは半角英数でご記載ください。
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※代表電話番号半角数字・ハイフンなしでご記載ください。
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※代表Email組織としての代表メールアドレスを記載ください。
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※ウェブサイトURL組織としてのウェブサイトを記載ください。お持ちでない場合は、「なし」と記載ください。
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※SNS・URLFacebook/Twitterなど1点をご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください。
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（２）団体代表者情報
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※代表者氏名姓名の間にスペースをは入れず記載ください。
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※代表者・フリガナ姓名の間にスペースをは入れず記載ください。
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※代表者役職
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※代表者年齢半角数字のみ記載ください。
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代表者2・氏名姓名の間にスペースをは入れず記載ください。
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代表者2・フリガナ姓名の間にスペースをは入れず記載ください。
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代表者2・役職
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代表者2・年齢半角数字のみ記載ください。
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代表者3・氏名
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代表者3・フリガナ
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代表者3・役職
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代表者3・年齢
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※代表者経歴代表者の方のご経歴をご記載ください。
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（３）団体担当者情報
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※申請担当者（姓）
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※申請担当者（名）
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※申請担当者名（フリガナ）
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※所属部署・役職なしの場合は「なし」とご記載ください
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※申請担当者・電話番号半角数字・ハイフンなしでご記載ください。
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※メールアドレス審査のご連絡等に使用いたします。Gmail等のフリーアドレスではなく、できる限り固有ドメインのメールアドレスをご入力ください。
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２．組織体制
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（１）人員体制（従業員・職員）所属されている人員の雇用形態、人数等についてお伺いいたします。※兼務役員を除いて、役員は従業員に含みません。
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※①常勤従業員・職員のうち、有給の人数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※②常勤従業員・職員のうち、無給の人数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※常勤従業員・職員数合計（①と②の合計）半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※③非常勤従業員・職員のうち、有給の人数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※④非常勤従業員・職員のうち、無給の人数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※非常勤従業員・職員数合計（③と④の合計）半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※従業員・職員・所属人数合計（①〜④の合計）半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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（２）人員体制（役員・取締役）経営、マネジメント、意思決定に関する人員についてお伺いいたします。
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※理事・取締役人数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※外部監査・評議員数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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※監事/監査役・会計参与数半角数字のみ記載ください。いない場合は、0を記入してください。
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（３）組織評価・実績について
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※過去3年以内に組織評価を受けていますか。組織評価とは、公益財団法人日本非営利組織評価センター（JCNE）による「グッドガバナンス認証」や「ベーシックガバナンスチェック」を指します。企業等の場合はISMS認証等を指します。受けている
受けていない
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※認証期間／認証制度名／認証年度を記入してください。無い場合は「なし」とご記載ください。
（例）グッドガバナンス認証（2022年度）認証期間：2022/9/xx～2025/9/xx
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※助成金事業の実績過去3年以内に助成金事業の経験がある場合、下記項目に沿ってご記載ください。
①助成金名　②事業内容　③時期　④助成金額
※最大3つ記載ください。4つ以上ある場合は、助成金額の高いものから順に記載ください。
※ない場合は「なし」と記入
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※自治体の事業受託の実績過去に自治体等から事業受託の経験がある場合、代表事例について下記項目に沿ってご記載ください。①自治体名　②事業名　③時期　④委託金額
※ない場合は「なし」と記入
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※申請事業に関連する事業・活動の実績原則、「子ども/若者への支援事業実施経験を 2 年以上有する」ことを前提としています。その具体的な事業経験について下記項目に沿ってご記入ください。
①事業対象者　②事業内容　③時期（合計期間）
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（４）会計体制
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※年間決算の監査を行っていますか。内部監査で実施
外部監査で実施
行っていない
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※業務別に区分経理ができる体制はありますか。区分経理できる体制である
区分経理できない体制である
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※資金管理体制の概要貴組織における資金管理体制の概要についてご教示ください。特に、財務・経理担当者の人数や、担当に資格有無等の特記事項／補足あればご記載ください。
（例）常勤スタッフ1名（経理経験10年）、非常勤スタッフ1名（経理経験1年）計2名で経理業務を実施。決済責任者は顧問税理士。
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（５）コンソーシアムでの申請について
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コンソーシアムでの申請の場合は、チェックを入れてください。コンソーシアムでの申請です。
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下記は、「コンソーシアム申請」の場合のみ、ご記載ください。コンソーシアムを構成する団体について、それぞれ下記の５項目についてご教示ください。
※主幹事である申請団体は記入不要です
①団体名（法人名を含めた正式名称）　②団体ウェブサイトURL
③担当者メールアドレス　④担当者の氏名　⑤活動ジャンルや概要（50文字以内）
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構成団体１について上記①〜⑤のすべてについてご教示ください。
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構成団体２について上記①〜⑤のすべてについてご教示ください。
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構成団体が3つ以上ある場合は、3つ目以降の組織について、それぞれ上記①〜⑤のすべてについてご教示ください。
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３．休眠預金事業について
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（１）休眠預金事業への採択／申請歴これまでに資金分配団体・実行団体として休眠預金事業へ採択されたことがある、もしくは現在申請中の場合にはその詳細をご教示ください。（不採択の場合は記入不要）事業１～３ごとに、資金分配団体の場合は下記①〜②を、実行団体の場合は①〜④をご記載ください。
【お伺い項目】①対象年度と事業名　②申請種別・状況　③資金分配団体名　④事業名
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１ー ① 対象年度、事業
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１ー ② 申請種別・状況
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１－ ③ 申請中・申請予定または採択された資金分配団体名
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１－ ④ 申請中・申請予定または採択された事業名
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２ー ① 対象年度、事業
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２ー ② 申請種別・状況
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２－ ③ 申請中・申請予定または採択された資金分配団体名
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２－ ④ 申請中・申請予定または採択された事業名
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３ー ① 対象年度、事業
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３ー ② 申請種別・状況
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３－ ③ 申請中・申請予定または採択された資金分配団体名
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３－ ④ 申請中・申請予定または採択された事業名
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（２）休眠預金事業間の重複申請についての確認ほか資金分配団体が実施している休眠預金事業と、今回ご申請いただく事業の関係性について、3点について確認いただき、全てにチェックをお願いいたします。
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※3点について確認いただき、全てにチェックをお願いいたします。・今回申請の事業と別団体へ申請中もしくは申請予定の事業は別の事業です。
・今回申請の事業と、すでに採択されている事業は別の事業です。（※採択事業がすでに事業完了している場合は、同一事業でも申請が可能です。）
・上記に関わらず、同一事業であると認定された場合には今回の申請事業について選定取り消しとなることを了承しました。
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申請事業について
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１．申請事業の分類・地域・実績等について
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※申請事業の種類
今回のご申請について、最も近いと思われる分類を選択ください。
現時点でわからない場合は「わからない」を選択ください。（わからない場合でも、審査不利になることはございません）		本事業では、ご活動いただく地域を、海外にルーツを持つ方への支援ニーズ等にあわせ、①集住（または広域）地域 ②散在地域と定義して事業申請をお願いさせていただきます。
また海外にルーツを持つ方への支援実績の有無とあわせ、申請事業を4分類させていただいております。

※集住地域は、活動の県・市区町村で外国籍人口比率3%以上が目安に、主に人口の多い都市部など、日系コミュニティーが存在している地域をイメージしています
※散在地域は、活動の県・市区町村で外国籍人口比率3%以下を目安に、主に人口の少ない山間部や郊外など、外国ルーツの方が”散在”している地域をイメージしています
（参考）国勢調査の外国人人口の割合　https://www.stat.go.jp/data/chiri/map/c_koku/gaikoku/pdf/2020.pdf		・集住（または広域）地域枠　×　海外にルーツを持つ方々への支援実績がある団体
・集住（または広域）地域枠　×　これまで主に日本人への生活・相談支援を行ってきた団体のうち、海外にルーツを持つ方々への支援に取り組む意志がある団体
・散在地域枠　×　海外にルーツを持つ方々への支援実績がある団体
・散在地域枠　×　これまで主に日本人への生活・相談支援を行ってきた団体のうち、海外にルーツを持つ方々への支援に取り組む意志がある団体
・現時点ではわからない
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※事業実施地域
①本事業で実際に活動される地域を市区町村レベルで回答ください。県の全域で活動される場合は●●県全域、複数の県にまたがる等の場合は●●地方（関東地方）、全国等と回答ください
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※事業対象者
申請事業で支援対象とされる方や対象層を具体的に教えてください
・抱える課題・ニーズ、在留資格、年齢、ジェンダー、ルーツ、家庭や取り巻く環境、在学有無など）
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※事業実施地域の課題と対策への考え
海外にルーツを持つ方の抱える課題感は地域によって様々な違いがあると考えています。
①申請事業の活動地域の「地域課題」あるいは「活動分野における海外にルーツを持つ方を取り巻く現状と課題」②その解決策と有効性（申請事業で解決のために実施することを含む。どのように解決されるか）を記載ください
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※海外にルーツを持つ方々への支援実績
海外にルーツを持つ方への支援の実績の有無を記載ください。支援がある場合、どのような支援をされてきたか教えてください。記述の中に、支援内容・支援年数・人数などを含めて回答ください。「メインの支援対象ではないが、対応経験がある場合（支援現場に海外ルーツの方が数名～数％混ざっているなど）」も「ある」に該当します。		記載例
・実績がある場合：①支援経験あり。②具体的には・・ ・
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※現在の地域連携状況
本事業では海外にルーツを持つ方への支援の拡大を目指しています。すでに海外ルーツ支援に係る情報発信を実施している団体や、地域関係機関（行政・民間）との連携実績を持つ団体を歓迎いたします。
現在、海外にルーツを持つ方への支援をしていくにあたり地域の各種ステークホルダー（行政・民間）との連携実績があれば教えてください。
※連携の内容・頻度・関係性などを記載ください
＊非正規滞在者や難民状況の方を対象とする支援においては、場合により外部との連携がリスクになり得るため、外部連携がないことは必ずしも審査不利にはなりません。該当する場合はその旨やお考えを記載ください
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※＜※「海外にルーツを持つ方へ支援実績のない団体様」のみご回答ください＞
ご活動中の事業分野の支援専門性
貴団体での事業実績を教えてください		（例：相談支援、食支援、教育支援、就労支援など。記述の中に、支援内容・支援年数・人数などを含めて回答ください）
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「海外にルーツを持つ方への支援が足りていない・手薄な事業領域」と考えられる場合、その理由・意見
本事業では、海外にルーツを持つ方への支援が足りていない・手薄と思われる分野・領域等での活動を歓迎しています。 申請事業が、支援が足りていない分野・領域等であるとお考えの場合、そのように判断された理由や意見を記載ください。該当しないとお考えの場合は「該当なし」と記載ください。		※定性・定量あれば記載ください
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※助成事業終了後の事業継続の計画と見込みの有無
本事業の助成終了後も、海外にルーツを持つ方への支援を継続いただきたいと考えています。
本事業の助成終了後、貴団体で海外ルーツの方への支援を継続する場合の計画と、本事業で得たどのような点が活かせるかを記載してください
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２．本事業の実施体制、要配慮事項等について