ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
…………..…(1)………………
Mẫu số 08-GCN
2
………………(2)……………..
Ban hành theo……….
3
BÁO CÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN CỦA CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
4
5
 Thông tin của người hành nghềThông tin của cơ sở y tế
6
STTNội dung
Họ tên		Số chứng chỉ hành nghềPhạm vi hoạt động chuyên mônMẫu chữ kýThời điểmLý do…Tên, Mẫu dấuPhạm vi họat động chuyên mônCác thông tin khácThời điểm
7
8
12345678910
9
ABáo tăng
10
1
11
2
12
…
13
BBáo giảm
14
1
15
2
16
…
17
18
……, ngày ……tháng ……năm……
19
NGƯỜI LẬP BIỂUNgười đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh
20
(Ký, ghi rõ họ tên)(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
21
22
23
24
Hướng dẫn ghi: (1): Ghi cơ quan chủ quản cấp trên; (2) Ghi đơn vị lập biểu
25
Cột thời điểm: Ghi rõ thời điểm người hành nghề được phân công ký GCN (tăng); thời điểm người hành nghề không còn được phân công ký GCN (giảm)
26
Cột 7 (Lý do): Ghi rõ lý do báo tăng (chuyển đến, phân công mới…), bảo giảm (chuyển đi, chết….)
27
Cột 8: Đóng mẫu đấu mới của cơ sở y tế
28
Cột 9: Ghi rõ phạm vi chuyên môn được điều chỉnh mới
29
Cột 10: Ghi rõ thời điểm thay đổi thông tin của cơ sở y tế
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100