ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKAL
1
ফরম-৭৭
2
[ধারা ৩(ক) ও ৩২৬ এবং বিধি ৭(১),৩৫৪,৩৫৫(৩),৩৫৬(২) ও ৩৫৭(১) দ্রষ্টব্য]
3
কারখানা,শিল্প প্রতিষ্ঠান, বানিজ্য প্রতিষ্ঠান,বানিজ্যিক ব্যাংক ও বীমা প্রতিষ্ঠান , দোকান এবং ঠিকাদার সংস্থা রেজিস্ট্রিকরণ ও ও লাইসেন্স প্রাপ্তি বা নবায়ন/সংশোধন/ডুপ্লিকেট লাইসেন্স প্রাপ্তির আবেদনপত্র
4
5
১।(ক)
কারখানা,শিল্প প্রতিষ্ঠান, বানিজ্য প্রতিষ্ঠান,বানিজ্যিক ব্যাংক ও বীমা প্রতিষ্ঠান , দোকান এবং ঠিকাদার সংস্থার পূর্ন নামঃ
6
(ইংরেজি):
7
(বাংলা):
8
(খ)
পূর্ববর্তী নাম (যদি বর্তমান হইতে ভিন্ন হইয়া থাকে)ঃ
9
২।
অবস্থানঃ ঠিকানা:
10
বাড়ী/হোল্ডিং নং/ গ্রাম:
রোড নং:
11
ডাকঘর :
থানা:
12
উপজেলা:
জেলা:
13
৩।
ব্যবহ্রত ভবনের স্বত্বাধিকারীর নাম ও ঠিকানা:
14
৪।
ব্যবসা / সেবা / উৎপাদন প্রক্রিয়াসমূহের ধরনঃ
15
(ক)
পূর্ববর্তী বারো মাসে যা করা হইয়াছে ( যদি বর্তমান হইতে থাকে):
16
(খ)
পরবর্তী বারো মাসে যা করা হইবে:
17
৫।বাংলাদেশ শ্রম আইন, ২০০৬ এর উদ্দেশ্য এর পূরনকল্পে প্রধান নির্বাহী / ব্যবস্থাপকের নাম: (প্রশাসনিক, তদারকি কর্মকর্তা বা ব্যবস্থাপনামূলক কাজে নিয়োজিত কোন ব্যাক্তি)ঃ
18
নাম:
19
পিতার নাম:
20
জাতীয় পরিচয়পত্র নং:
21
স্থায়ী ঠিকানা:
22
৬।
ব্যবস্থাপনা কর্তৃপক্ষের নাম ও আবাসিক ঠিকানাঃ
23
(ক)
মালিক / চেয়ারম্যান:
24
(খ)
ব্যবস্থাপনা পরিচালক:
25
(গ)
পাবলিক কোম্পানীর ক্ষেত্রে পরিচালকবৃন্দ:
26
(ঘ)
প্রাইভেট কোম্পানীর ক্ষেত্রে শেয়ারহোল্ডারবৃন্দ:
27
(ঙ)
অংশীদার / স্বত্বাধিকারীবৃন্দ :
28
৭। সংস্থাপিত বা সংস্থাপনের জন্য প্রস্তাবিত বিদুৎ শক্তির ধরন ও মোট পরিমান ( বিদুৎ উৎপাদন স্টেশন ব্যতীত অন্য সকল ক্ষেত্রে) বিদ্যুৎ শক্তির
29
ধরন
পরিমান কিলোওয়াট আওয়ার (KVA)
30
৮।
বর্তমান বৎসরে যে কোন দিন নিয়োজিত শ্রমিক/কর্মচারী (ঠিকাদার কর্তৃক সরবরাহকৃত শ্রমিকসহ) সর্ব্বোচ্চ সংখ্যাঃ
31
প্রাপ্ত বয়স্কঃ পুরুষ:
মহিলা:
32
কিশোরঃ পুরুষ:
মহিলা:
33
শিশু-কিশোরঃ ছেলে:
মহিলা:
34
৯।
পূর্ববর্তী বৎসরে নিয়োজিত ছিল এমন সর্বাধিক শ্রমিক / কর্মচারীর সংখ্যা ( ঠিকাদার কর্তৃক সরবরাহকৃত শ্রমিকসহ)
35
36
37
38
39
40
41
১০।(ক)
মহাপরিদর্শক কর্তৃক কারখানার লে-আউট প্লান সর্বশেষ অনুমোদন সূত্র নং ও তারিখ ( কারখানার ক্ষেত্রে)
42
(খ)
প্রতিষ্ঠান হিসেবে ব্যবহ্রত ভবনের /ভাড়াকৃত ভবনের স্থানীয় কতৃপক্ষ কর্তৃক ভবনের নক্সা অনুমোদেনের সূত্র নং ও তারিখ
43
এবং উক্ত ভবনে উহার অবস্থান পরিমান (অবস্থানের লে-আউট প্ল্যান সংযুক্ত )
44
১১।সনের
৩০ জুন সমাপ্ত অর্থ বৎসরের জন্য লাইসেন্স/ নবায়ন / সংশোধন / ডুপ্লিকেট ফির পরিমান টাকা
45
(কথায়) :
46
১২।
রেজিস্ট্রীকৃত কারখানা / প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে, মূল লাইসেন্সের নম্বর ও তারিখ :
47
48
49
50
51
তারিখঃ
মালিক / প্রধান নির্বাহী / ব্যবস্থাপনা কর্তৃপক্ষের স্বাক্ষর
52
53
সংযুক্তকরনঃ
54
১।
ট্রেড লাইসেন্স কপি ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)
55
২।
ভাড়ার চুক্তি / জমির খারিজের কপি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)।
56
৩।
জাতীয় পরিচয়পত্রের (মালিক/এমডি/সিইও/ব্যবস্থাপক) কপি ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)
57
৪।
বিদ্যুতের ডিমান্ড নোট ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে ) ।
58
৫।
মেমোরেন্ডাম অফ আর্টিকেল / অংশীদারী চুক্তির কপি ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) ।
59
৬।
কারখানার লে-আউট প্ল্যান অনুমোদনের কপি ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে )।
60
৭।
প্রতিষ্ঠান হিসেবে ব্যবহ্রত ভবনের স্থানীয় কর্তৃপক্ষ অনুমোদিত নক্সার কপি ও অনুমোদনপত্র ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) এবং অবস্থানের লে-আউট প্ল্যান।
61
৮।
ট্রেজারি চালান প্রদানের মূল কপি ।
62
৯।
মূল লাইসেন্স (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)।
63
১০।
কারখানা/প্রতিষ্ঠানের শ্রমিক/কর্মচারীর তালিকা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)।
64
১১।
ফায়ার লাইসেন্স ।
65
66
67
68
69
70
71
সরকারের মনোগ্রাম দপ্তরের মনোগ্রাম
72
( জলচাপ)
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100