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岡谷鋼機株式会社　主催
全豊田外来工事資格取得講座　受講申込書
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教育名高所作業・感電防止教育【必ずご確認ください】
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　　　　下記の受講申込者は、反社会勢力に関わるものでないことを誓約いたします。
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※上記該当教育を選択してください。
 チェック誓約します
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会社名入力時は株式会社㈱有限会社㈲社団法人㈳合名会社㈴
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略字をご使用ください合同会社(同)合資会社(資)
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 資格証に記載
あれば記入
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元方会社名
※岡谷安協会員である事　		ＩＤ番号受講者名
（フリガナ）		受講者名
（漢字）		生年月日
(西暦)		受講者所属会社名
(自社名）		高所作業感電防止作業責任者職長工事責任者
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番号取得日番号取得日番号取得日番号取得日番号取得日
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記入
方法		会社形態は
略字を入力ください		新規は自動付与ｶﾀｶﾅ半角
　苗字と名前間は
半角スペース		全角半角
(西暦)		会社形態は
略字を入力ください		英数字記号は半角
漢字は全角で記入		半角
(西暦)		英数字記号は半角
漢字は全角で記入		半角
(西暦)		英数字記号は半角
漢字は全角で記入		半角
(西暦)		英数字記号は半角
漢字は全角で記入		半角
(西暦)		英数字記号は半角
漢字は全角で記入		半角
(西暦)
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(例)AAA㈱2017012345ｵｶﾔ ﾀﾛｳ岡谷　太郎1970/12/12BBB機工㈱V17-高999992017/10/30V17-感999992017/10/30V17-作999992017/11/30岡谷1234号2017/11/30V18-工999992018/12/30
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■下記の方は資格証のコピーを貼付けてください
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・作業責任者・工事責任者受講者はシート２へ全豊田外来工事資格証（必ず表裏両面）のコピーを貼付け
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・感電防止教育免除対象者はシート３へ取得資格証（裏面がある場合は表裏）のコピーを貼付け
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