ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
2
3
FORMULIR BIODATA PENERIMAAN SANTRI BARU
4
MADRASAH ANWARUL HASANIYYAH MARINDI
5
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
6
7
8
9
10
11
A.
IDENTITAS SISWA
No. Daftar
13
1.
Nama Lengkap Siswa
:
15
(sesuai Kartu Peserta Ujian SMP/MTs)
16
17
2.
NISN
(Nomor Induk Siswa Nasional)
:
18
19
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
________________________________________ /
20
TanggalBulanTahun
21
4.
Jenis Kelamin
:L
Laki-laki
P
Perempuan
22
23
5.
Agama
:
Islam
24
25
6.
Status dalam Keluarga
:01
Anak Kandung
02
anak Tiri
03
Anak Angkat
26
27
28
7.
Anak ke
:
Jumlah saudara
29
30
8.
Asal Sekolah :
31
a.
SMPN/SMP.S/MTs.N/MTs.S *)
:
____________________________________ Th.___________s.d._________
32
Alamat SMP/MTs
:
______________________________________________________________
33
34
b.
No.Peserta Ujian SMP/MTs
:------
35
36
c.
No. Seri SKHUN
:
No. Seri Ijazah :
……….
38
No. Seri Ijazah
39
40
9.
Hobi
01
Olahraga
02
Kesenian
03
Membaca
04
Menulis
05
Traveling
06
Lainnya
41
42
43
10.
Cita-cita
01PNS02
TNI/Porli
03
Guru/Dosen
04
Dokter
05
Politikus
06
Wiraswasta
07
Seni/ sejenis
08
Lainnya
44
45
46
B.
INFORMASI KEBUTUHAN KHUSUS DIPERLUKAN SISWA
47
48
01
Tuna Rungu
02
Tuna Netra
03
Tuna Daksa
04
Tuna Grahita
05
Tuna Laras
49
50
06
Lamban
Belajar
07
Sulit Belajar
08
Gangguan Komunikasi
09
Bakat Luar Biasa
51
52
C.
INFORMASI BANTUAN SISWA MISKIN (BAGI YANG PUNYA)
53
54
No. Kartu BSM
: ___________________
No. KPS
: ____________________
No. Kartu PKH
: __________________
55
56
B.
ORANG TUA SISWA
57
58
1.
Ayah Kandung ( sesuai Ijazah)
:
______________________________________________________________
59
60
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
61
TanggalBulanTahun
62
63
3.
Ibu Kandung
:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
64
65
4.
Tempat / Tanggal Lahir
:
66
TanggalBulanTahun
67
5.
Nomor Kartu Keluarga
:
68
69
6.
No.e-KTP Ayah
e-KTP Ibu
70
71
7.
Pekerjaan :
72
73
a.
Ayah
01
Tidak Bekerja
07
Pengusaha/Wiraswasta
13
Petani/Peternak
74
02
Pensiunan/ Alm
08
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
14
Nelayan
75
b.
Ibu
03
PNS (selain poin 05 dan 10)
09
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
15
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
76
04
TNI/Polisi
10
Dokter/Perawat/Bidan
16
Sopir/Masinis/Kondektur
77
Pilih salah satu dan tulis dalam kolom pekerjaan05
Guru/Dosen
11
Pilot/Pramugara/Pramugari
17
Politikus
78
06
Pegawai Swasta
12
Pedagang
18
Lainnya ………………...………………
79
80
8.
Pendidikan
81
a.
Ayah
0
Tidak berpendidikan formal
01
<= SLTP/MTs
02
SLTA/MA
03D104D205D3
82
83
b.
Ibu
06D407S108S209S3
( Pilih salah satu dan tulis dalam kolom Pendidikan)
84
85
9.
Pendapatan
86
a.
Ayah
01
Kurang dari Rp.500.000
02
Rp. 500.000 s.d Rp.1.000.000
03
Rp. 1.000.000 s.d Rp.2.000.000
87
88
89
b.
Ibu
04
Rp. 2.000.000 s.d Rp.3.000.000
05
Rp. 3.000.000 s.d Rp.4.000.000
06
Lebih dari Rp. 5.000.000
90
91
92
( Pilih salah satu dan tulis dalam kolom Pendapatan)
93
D.
ALAMAT LENGKAP
95
Jalan.__________________________________________________
Kp. ____________________________________________
96
97
No. Rumah____________
RT. _______
RW.____________
Kelurahan/ Desa _________________________________
98
99
Kecamatan _________________________________________
Kab./Kota _______________________________________
100
101
Provinsi ________________________________
Kode Pos ________________
Tlp/ HP. ________________________________________
102
103
E. BERMAKSUD TINGGAL DI PESANTREN ............................................................................................................................

104
( Bagi Siswa-Siswi wajib tinggal di Asrama/ Pesantren)