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南 阳 宫 教 育 基 金
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清 贫 学 生 助 学 金 申 请 表 格 - 2026
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学生姓名 （中）身份证号码
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（英）性别男女
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学校 （中文） 班级学业成绩普通中上优越
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出生日期学生愿望
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地址
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父亲名字（中）母亲名字（中）
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（英）（英）
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父亲职业母亲职业
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监护人(如有)（中）与学生关系祖父母外公婆伯叔
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（英）舅姨其他
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家庭成员 一起居住的所有家庭成员姓名 （中文）年龄与学生关系健康状况职业 / 学校名字
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6自己
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经济状况家庭每月总收入在RM2,500.00 或以下家庭每月总收入 - RM
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家庭人数人上学孩子人工作人数人
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电话（住家）手机号码
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银行户头资料 （必须）银行户头持有人名字(中)(英)
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银行名称 Bank Name银行号码
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申请助学金理由 （请打圈）家境清寒 月收入低 父亲离世 母亲离世 父亲OKU 母亲OKU
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单亲家庭 单亲随父 单亲随母 父母离异 父母离婚 父亲失联
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母亲失联 家人OKU 孩子OKU 家人重病 孩子重病 散工工作
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父亲高龄 - 65岁或以上 母亲高龄 - 65岁或以上 工作不稳定
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孩子众多： 位 住孤儿院 亲人代顾：
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其他：
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班导/辅导老师评语 （必填）
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班导/辅导老师姓名：联系号码：
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校长评语
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学校家访有 没有家访日期：家访老师名字：
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申请者必须呈交 1.出生证书副本 2. 电费单（近3个月期间） 3. 父母亲/监护人薪金单 4. 死亡证书副本
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5. 离婚证书副本 6. OKU证件副本 7. 住家门前照片 （有如样本）8. 班级主任评语为必填格
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申请表格不齐全或不完整或没有呈交所有相关文件， 恕不处理，本基金会议决为最后决定。
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家长/监护人签名 / 本人同意家访和面试校长签名学校印章
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姓名：校长姓名：
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日期：日期：
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家访
有 没有
日期：人员：
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面试
有 没有
日期：人员：
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备注
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申请结果批准不批准
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updated 20/02/2026
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