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1 | Maumee Valley Adventurers | Check No. | ||||||||||||||||||||||||
2 | Date Pd | |||||||||||||||||||||||||
3 | Expense Reimbursement Form | Amount | 0.00 | |||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||
5 | 1. Fill in shaded cells only and | |||||||||||||||||||||||||
6 | 2. Email this form to: | tom@verner.me | ||||||||||||||||||||||||
7 | 3. Print 2 copies, sign one, attach | |||||||||||||||||||||||||
8 | Pay To Name & Address: | your receipts and mail to: | ||||||||||||||||||||||||
9 | Maumee Valley Adventurers | |||||||||||||||||||||||||
10 | Name | Thomas P Verner | ||||||||||||||||||||||||
11 | Addr | 121 S. River Rd | ||||||||||||||||||||||||
12 | Waterville OH 43566 | |||||||||||||||||||||||||
13 | 4. The second copy is for your records. | |||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | Date | |||||||||||||||||||||||||
16 | Account | mm/dd/yyyy | Vendor | Description | Purpose | Amount | ||||||||||||||||||||
17 | ------- | |||||||||||||||||||||||||
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45 | Total | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||
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47 | Signature: | |||||||||||||||||||||||||
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49 | Submitted By: | |||||||||||||||||||||||||
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51 | Date: | Rev 20151011 | ||||||||||||||||||||||||
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