ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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（様式３）
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 Form 3
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学生交流協定に基づくオンライン派遣候補者在籍証明書
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Certificate of Enrollment of the Applicant for Ibaraki University Online Exchange Program
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茨城大学長 殿
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To: President of Ibaraki University
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　　　　下記の学生交流協定に基づく短期留学申請者は、ここに記載のとおり、本学に在籍
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　　　していることを証明します。
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This is certify the following person who is applying for the exchange program is registered
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as a regular student at our institution.
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申請者氏名
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Name of applicant
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在籍大学名
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Name of institution
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在籍学部/研究科
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Faculty/ Graduate school
19
学年*１□
学部(Undergraduate)
学年　Year
20
School year*１
□
修士(Master's)
21
□
博士(Doctorate)
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卒業/修了予定年月*2
年　Year月　Month
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Expected date of
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completion/graduation*2
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取得予定学位□学部(Bachelor's degree)
専攻　　Major
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Degree to be awarded
□
修士(Master's degree)
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□
博士(Doctor's degree)
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留学先大学 Ibaraki university
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Host institution in Japan
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提出年月日
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Dateyear/month/day
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氏名
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Name
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職名
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Title
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署名
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Signature
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*１　申請時の学年を記入してください。
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*１　Please fill in the grade at the time of application.
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*2 　日本に短期留学した場合の卒業/修了年月日を記入してください。
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*2 　Expected date of completion /graduation should include the period of studying.
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注：申請時の在籍大学の責任者が記入してください。
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Note: The authorized person of the applicant's home institution should fill out this form.
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