ใบขออนุญาตปฏิบัติงานบนที่สูง (Work at Height Permit) (1).xlsx

	A	B	D	G	O	S	U	V	W	Y	Z	AD	AH	AM	AN	AS	AT	AU	AX	BC	BF	BG	BM
1
2																							Permit No…........................
3	ส่วนที่ 1 รายละเอียดการขออนุญาต / Details of Work
4
5		ชื่อผู้ขออนุญาต / Requester										บริษัท / ผู้รับเหมา / Company / Subcontractor
6		พื้นที่ปฏิบัติงาน / Location
7		รายละเอียดงาน / Work Description
8
9		อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ / Equipment / Tool to be used
10		วันที่เข้าทำงาน / Date				เวลา / Time						ถึง / To		จำนวนผู้ปฏิบัติงาน / Number of worker								คน / People
11
12	ส่วนที่ 2 สภาพการณ์ที่ปลอดภัย				รายการที่ต้องตรวจสอบก่อนเริ่มทำงาน / Ckeck list before start work.												ส่วนที่ 3 อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคล
13	Safe Conditions				ทำเครื่องหมาย ü ในข้อที่ต้องตรวจสอบ / Mark in the required topic												Required Personnel Protective Equipment
14
15			การกั้นพื้นที่ทำงาน					มีทางขึ้น-ลงสะดวก ปลอดภัย											หมวกนิรภัย / Safety Helmet
16			Barricade Area					Convenient and safe for up and down											รองเท้านิรภัย / Safety Shoes
17			ติดตั้งป้ายเตือนต่าง ๆ					พื้นที่ปฏิบัติงานมีความแข็งแรง											แว่นตานิรภัย / Safety Glasses
18			Post Warning Signs					The work area is strong.											แว่นกันสะเก็ด / Safety Goggle
19			ติดตั้งนั่งร้าน					มีพื้นที่ปฏิบัติงานเพียงพอ											กระบังหน้า / Face Shield
20			Scaffolding Installation					Have enough work space											ผ้ากรองฝุ่น / Dust Mask
21			ติดตั้งราวกันตกสูง 90-110 ซม.					มีจุดคล้องเกี่ยวเข็มขัดนิรภัย											หน้ากากกันสารเคมี / Respirator
22			Install rails scaffold at height 90-110 cm.					Have hook point for safety harness											เข็มขัดนิรภัยเต็มตัว / Safety Harness
23			ติดตั้งอุปกรณ์ป้องกันวัสดุตก					อื่นๆ											ชุดกันสารเคมี / Chemical Suit
24			Install the toe board					Other											ปลั๊กอุดหู / Ear Plug / Muffs
25			ติดตั้งตาข่ายป้องกันวัสดุตก				•												ถุงมือ / Gloves
26			Install the safety net				•												เสื้อสะท้อนแสง / Safety Vest
27
28	ส่วนที่ 4 ข้อควรระวังพิเศษ / Special Precautions
29
30			อุณหภูมิสูง / High Temperature							ความดันสูง / High Pressure								กัดกร่อน / Corrosive
31			อุณหภูมิต่ำ / Low Temperature							ไวไฟ / ติดไฟ / Flammable / Combustible								ไม่มี / None
32			เสียงดัง / Loud Noise							เป็นพิษ / Toxic								อื่นๆ / Other
33
34	ส่วนที่ 5 สำหรับผู้ขออนุญาต / For Requester													ส่วนที่ 6 สำหรับผู้อนุญาต / For Approval
35
36	ข้าพเจ้าได้อ่านทำความเข้าใจและจะพึงปฏิบัติตามกฎระเบียบความปลอดภัยในการทำงานให้เสร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี													ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบตามรายการข้างต้นและพิจารณาเห็นว่าปลอดภัยที่จะปฏิบัติงานได้
37	I have read understand and will follow the safety regulations with special care to perform the safety													I have checked and conceded above list could be operated.
38		ลงชื่อ / Name													ลงชื่อ / Name
39				ผู้ขออนุญาต / Requester					วันที่ / Date							จป. / Safety Officer					วันที่ / Date
40
41		ลงชื่อ / Name													ลงชื่อ / Name
42				ผู้ควบคุมงาน / Foreman					วันที่ / Date							ผู้อนุญาต / Project Manager					วันที่ / Date
43
44	ส่วนที่ 7 สภาพเมื่อส่งใบอนุญาตคืน (ปิดงาน) / Condition at Permit Return (Job Closed)													ส่วนที่ 8 กรณีต่อใบอนุญาตทำงานล่วงเวลา / In Case Overtime
45
46		1. งานสมบูรณ์เรียบร้อย / Job Completed									ใช่ / Yes		ไม่ใช่ / No		จากเวลา / Time From					ถึง / To
47
48		2. พื้นที่ทำงานเรียบร้อย / Work Place Cleared									ใช่ / Yes		ไม่ใช่ / No		ลงชื่อ / Name
49																ผู้ขออนุญาต / Requester
50															ลงชื่อ / Name
51																ผู้ควบคุมงาน / Foreman
52		ลงชื่อ / Name													ลงชื่อ / Name
53				ผู้ขออนุญาต / Requester					วันที่ / Date							จป. / Safety Officer
54		ลงชื่อ / Name													ลงชื่อ / Name
55				ผู้ควบคุมงาน / Foreman					วันที่ / Date							ผู้อนุญาต / Project Manager
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100