Solicitud de Rectificación de Autogestión(Planilla) (1)
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ABCDEFGHIJKLMNO
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Ingreso a la Docencia 2012-2013
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Proyecto SerVADoSecretaria de Asuntos Docentes Distrito:
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Reclamo Nº ________________ (Reservado SAD)
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Tribunal Descentralizado Nº
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Solicitud de Rectificación de Autogestión
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Datos Personales
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Nº InscripciónAño 2012 Fecha: Día/MesApellido y Nombres - DNITeléfono ParticularTeléfono Celular
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DNI:E-mail
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ITEMS EN QUE SOLICITA RECTIFICACIÓN
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[ 1 ]DATOS PERSONALESRectifica: SI NO
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DNI:      CUIT/CUIL/CDI: - -
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Apellido y Nombres:
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Sexo: Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil:
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Nacionalidad:
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Distrito de Residencia:
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[ 2 ]CARGOS TITULARES e INTERINOSRectifica: SI NO
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DistritoEscuelaCargoÁreaHorasMódulosNivel/ModalidadTitular o Tit.InterinoDesde
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En caso de ver en pantalla más cargos/módulos/horas de los que posee, explicar en observaciones.
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[ 3 ]ANTIGÜEDAD (Form.354 o CEC 15)Rectifica: SI NO
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Reclama:
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[ 4 ]CALIFICACIÓN (SET 4)Rectifica: SI NO
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Reclama:
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[ 5 ]FORMACIÓN DOCENTE - CursosRectifica: SI NO
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Reclama:
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[ 6 ]FORMACIÓN DOCENTE - TítulosRectifica: SI NO
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Reclama:
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[ 7 ]OBSERVACIONES:
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Se debe acompañar comprobante de inscripción al Listado de Ingreso con Declaración Jurada Digital 2012.
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Acompaño ________________ Fojas.
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Firma del Interesado
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Fecha de entrada SAD Firma Funcionario interviniente
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Autogestión-Rectificación
 
 
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