ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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INSCRIPTION
2026 2027		ECOLE V.T.T.
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ECOLE VTT
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NOM Prénom*MARTINEZ PETIT Paula
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Date de naissance*
21/06/2018
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Adresse*41 Impasse des Castors
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Code Postal*84300Commune*Cavaillon
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Tel. Domicile
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Portable07845227330673313917
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Tel en cas d'urgence
idemidem
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Mailpalomamarie.petit@gmail.com
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Nom du medecin traitant
DR Adam
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G. SanguinA+Traitement en cours
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NON
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Allergie(s)ou autre(s) problème(s)RAS
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AUTORISATION PARENTALE
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X
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Fait à : Cavaillon Le : 29/09/2026
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Signature (des parents ou du représentant légal)
Paloma PETIT Pablo MARTINEZ
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Mode de paiement :

Date du Paiement : ……………………………………

Signature: ……………………………………………………
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Libellé au nom du VELOROC CAVAILLON
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Cheques Libéllé au VELOROC CAVAILLON
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Autre (à préciser)
Virement
X
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Coupons Sport
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* Toute cotisation versée est définitivement acquise. Il ne saurait être exigé un remboursement de cette cotisation en cours d’année .
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* Tout abandon doit être signalé.
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PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L ENFANT inscrire la liste des personnes, hors parents, autorisées Jean Pierre Martinez, Véronique Le Lièvre Lépine
(un nombre répété de retards pourra entrainer une exclusion temporaire de l'enfant de l'Ecole VTT)

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FICHE DE SUIVI
(réservée Administration VELOROC)
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C.M.Demande de licence fournieDate
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ASSURANCE Demande de licence retournéeDate
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Envoi FFCDate
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Retour FFCDate
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Licence DonnéeDate
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PAIEMENTADHESION VELOROC 2027Si non réglé : MOTIF
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LICENCE 2027Si non réglé : MOTIF
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COTISATION ECOLE VTT 2026 2027Si non réglé : MOTIF
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Si non réglé : MOTIF
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COTISATION OPTION COMPETITIONS Si non réglé : MOTIF
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Observations & Commentaires :
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compta@veloroc.com643 094 135
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