ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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INSCRIPTION
2025 2026		ECOLE V.T.T.
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ECOLE VTT
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NOM Prénom*…………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….
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Date de naissance*
…….../………../………….
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Adresse*
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Code Postal*Commune*
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Tel. Domicile
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Portable
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Tel en cas d'urgence
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Mail @
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Nom du medecin traitant
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G. SanguinTraitement en cours
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Allergie(s)ou autre(s) problème(s)
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AUTORISATION PARENTALE
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Fait à : ……………………………………………………...…….. Le : ……………………….………………………………………..
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Signature (des parents ou du représentant légal)
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59
Mode de paiement :

Date du Paiement : ……………………………………

Signature: ……………………………………………………
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Libellé au nom du VELOROC CAVAILLON
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Cheques Libéllé au VELOROC CAVAILLON
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Autre (à préciser)
Virement
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Coupons Sport
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* Toute cotisation versée est définitivement acquise. Il ne saurait être exigé un remboursement de cette cotisation en cours d’année .
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* Tout abandon doit être signalé.
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PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L ENFANT inscrire la liste des personnes, hors parents, autorisées ……………………………………………............................................................................................................................. ………………………………………….......................................... ...............................................................................
(un nombre répété de retards pourra entrainer une exclusion temporaire de l'enfant de l'Ecole VTT)

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FICHE DE SUIVI
(réservée Administration VELOROC)
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C.M.Demande de licence fournieDate
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ASSURANCE Demande de licence retournéeDate
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Envoi FFCDate
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Retour FFCDate
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Licence DonnéeDate
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PAIEMENTADHESION VELOROC 2026Si non réglé : MOTIF
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LICENCE 2025Si non réglé : MOTIF
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COTISATION ECOLE VTT 2025 2026Si non réglé : MOTIF
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COTISATION ECOLE OPTION COMPETITIONS 2025 2026Si non réglé : MOTIF
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COTISATION OPTION COMPETITIONS Si non réglé : MOTIF
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Observations & Commentaires :
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compta@veloroc.com643 094 135
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