ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานราชการทั่วไป
2
3
รอบการประเมิน ครั้งที่ ๑ ระหว่างวันที่ ๑ ตุลาคม ๒๕๖๐ ถึงวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๑
4
ส่วนที่ ๑ ข้อมูลของผู้รับการประเมิน
5
ชื่อผู้รับการประเมิน
6
วันเริ่มจ้างงาน
วันสิ้นสุดสัญญาจ้าง
7
ชื่องาน/โครงการ
8
ตำแหน่ง
กลุ่มงาน
9
สังกัดโรงพยาบาลนครพนม
10
11
ตัวชี้วัด/ผลงานระดับค่าเป้าหมาย (ก)%น้ำหนัก (ข)คะแนน(ค) (ค = กxข)
12
๑.๐๐ - ๑.๙๙๒.๐๐ - ๒.๙๙๓.๐๐ - ๓.๙๙๔.๐๐ - ๔.๙๙t5.00
13
๑.t20%t0.00
14
๒.t20%t0.00
15
๓.t20%t0.00
16
๔.t20%t0.00
17
๕.t20%t0.00
18
รวมt100%t0.00
19
20
คะแนนผลสัมฤทธิ์ของงานครั้งที่ ๑ = คะแนนรวมของทุกตัวชี้วัด (ค) x ๑๐๐
=t0.00x ๑๐๐=t0.00
21
 ๕t5
22
หมายเหตุ : ๕ (ตัวหาร) หมายถึง คะแนนนเต็มของระดับค่าเป้าหมาย
23
หมายเหตุ : ๑๐๐ (ตัวคูณ) หมายถึง การแปลงคะแนนรวมของผลสัมฤทธิ์ของงานให้เป็นคะแนนที่มีฐานคะแนนเต็มเป็น ๑๐๐ คะแนน
24
ส่วนที่ ๓ การประเมินพฤติกรรมการปฏิบัติงาน
25
พฤติกรรมการปฏิบัติงานระดับที่แสดงออกจริง (ก)%น้ำหนัก (ข)คะแนน(ค) (ค = กxข)
26
๑.๐๐ - ๑.๙๙๒.๐๐ - ๒.๙๙๓.๐๐ - ๓.๙๙๔.๐๐ - ๔.๙๙t5.00
27
 ต่ำกว่ากำหนดมากต่ำกว่ากำหนดตามกำหนดเกินกว่ากำหนดเกินกว่ากำหนดมาก
28
๑. การมุ่งผลสัมฤทธิ์t20%t0.00
29
๒. การบริการที่ดีt20%t0.00
30
๓. การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพt20%t0.00
31
๔. การยึดมั่นในความถูกต้องชอบธรรมและจริยธรรมt20%t0.00
32
๕. การทำงานเป็นทีมt20%t0.00
33
รวมt100%t0.00
34
คะแนนพฤติกรรมครั้งที่ ๑ = คะแนนรวมของทุกสมรรถนะ (ค) x ๑๐๐ =
t0.00x ๑๐๐=t0.00
35
 ๕t5
36
หมายเหตุ : ๕ (ตัวหาร) หมายถึง คะแนนนเต็มของระดับที่แสดงออกจริง
37
หมายเหตุ : ๑๐๐ (ตัวคูณ) หมายถึง การแปลงคะแนนรวมของพฤติกรรมการปฏิบัติงานให้เป็นคะแนนที่มีฐานคะแนนเต็มเป็น ๑๐๐ คะแนน
38
- ๒ -
39
ส่วนที่ ๔ การสรุปผลการประเมินครั้งที่ ๑
ระดับผลการประเมินครั้งที่ ๑
40
องค์ประกอบการประเมินคะแนน (ก)น้ำหนัก (ข)รวมคะแนน (ก) X (ข)£ ดีเด่น๙๕ - ๑๐๐%
41
£ ดีมาก๘๕ - ๙๔%
42
ผลการประเมินด้านผลสัมฤทธิ์ของงานt0.00t80%t0.00£ ดี๗๕ - ๘๔%
43
ผลการประเมินด้านพฤติกรรมการปฏิบัติงานt0.00t20%t0.00£ พอใช้๖๕ - ๗๔%
44
รวมt100%t0.00
£ ต้องปรับปรุง
๐ - ๖๔%t0.00
45
46
ความคิดเห็นเพิ่มเติมของผู้ประเมิน
47
48
49
50
ส่วนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน ครั้งที่ ๑
51
ผู้รับการประเมิน :
52
 £ ได้รับทราบผลการประเมินการปฏิบัติงานแล้ว
ลงชื่อ
53
ตำแหน่ง
54
วันที่
55
ผู้ประเมิน :
56
£ ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนามรับทราบแล้ว
ลงชื่อ
57
ตำแหน่ง
58
£ ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อวันที่...............................................
วันที่
59
 แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ
60
 โดยมี................................................................เป็นพยาน
61
 ลงชื่อ...........................................................พยาน
62
 ตำแหน่ง..........................................................
63
 วันที่.................................................................
64
65
ส่วนที่ ๖ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป
66
ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป :
67
 £ เห็นด้วยกับผลการประเมิน
ลงชื่อ
68
£ มีความเห็นต่างดังนี้……………………………….
ตำแหน่ง
69
………………………………………………………………………………...
วันที่
70
71
ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกชั้นหนึ่ง :
ลงชื่อ
72
 £ เห็นด้วยกับผลการประเมิน
ตำแหน่ง
73
£ มีความเห็นต่างดังนี้……………………………….
วันที่
74
………………………………………………………………………………...
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100