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ABANDON FRAIS BENEVOLE - ANNEE 2023
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NOMBRE D'HEURES BENEVOLES
heures
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NOM / Prénom :Défiscalisation prévue
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Adresse : 0,00 €* Arrêté du 27 mars 2023 fixant le barème forfaitaire permettant l'évaluation des frais de déplacement relatifs à l'utilisation d'un véhicule par les bénéficiaires de traitements et salaires optant pour le régime des frais réels déductibles
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Tél Portable :
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Email :
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Véhicule utilisé :
produire photocopie de la carte grise
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base de remboursement :
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Repas (max 15 euros)/mission
produire les tickets de caisse
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Total frais KM + repas et autres
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distance parcourue KM kmTotal frais KM* (Tx suivant les CV véhicule applicable-Cf tableau ci-contre) =0,00 €0,00 €
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Dates
Trajet Domicile / structures
Trajet inter-stucturesRepas (max 15€) autres frais Commentaires
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Total km km0,00 €0,00 €
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« Je soussignée, Nom , Prénom , profession
bénévole pour Gynécologie Sans Frontières, certifie renoncer au remboursement des frais mentionnés ci-dessus et les abandonner à l’association en tant que don pour un montant total de :
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à Nantes, le
Visa du responsable de l'association
Signature du bénévole
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