ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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JISTA-43003A
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（一社）日本社会基盤安全技術振興協会　御中作成日　　　　　年　　月　　日
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　　　　　　　　　物件借用明細書
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貴協会の物件貸出規定（JISTA-430002A）により、以下の条件で物件を使用したいので貸出をお願いします。
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借用者情報
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氏名
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企業名、所属部署
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勤務場所住所〒
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連絡先電話　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　e-mail
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使用目的、期間、使用場所
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借用目的
（具体的に）
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使用期間年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日
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借用物件の使用場所□使用者の勤務場所と同じ
□右記の住所　　〒
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貸出物品品名型番シリアル番号料金
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物件および付属品

□別紙なし
□別紙あり		無料
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消耗品等の有償物品(a)
□別紙なし　
□別紙あり		　　　　　　円
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　　　　　　円
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　　　　　　円
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物件の引渡および返還
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引渡場所□使用者の勤務場所と同じ
□右記の住所　　〒
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引渡方法
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引渡費用□借主払い　□貸主立替(b)　□その他（　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　）
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返還方法
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返還費用□借主払い　□貸主立替(C)　□その他（　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　）
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諸費用□無し　□有り(d)　　　　　　　円（内訳：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　）
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借用費用
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借用料金（a+b+c+d)　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
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返還遅延金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円/日
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特記事項
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　　　　　　　物件貸出受付印
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上記の条件での物件の貸出を承認いたしましたので受付印を押印しました。
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借用中は当協会の物件貸出規定（JISTA-43002A）を順守してください。
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記載された個人情報は、当協会が物件貸出を行う目的にのみ使用します。
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（一社）日本社会基盤安全技術振興協会　
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　　　承認日　　　年　　月　　日印
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