ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
NO
F - PD _______ /_______
2
FORMULIR PESERTA DIDIK
3
4
DATA SISWA
5
1.
Nama lengkap
:
……………………………………………………………………………………………………
*sesuai dengan Akte
6
2.
Jenis kelamin
:
L / P *
*Coret yang tidak perlu
7
3.
NIK (harus diisi)
:
………………………………………………
Asal Sekolah:
………………………………….......
8
4.
Tempat lahir
:
………………………………………………
Tanggal Lahir:
……… / ……. / ………..
9
*minimal per 1 Juli 2020 usia 6 tahun
tgl / bln / thn
10
5.
Alamat sesuai Kartu Keluarga
11
Jalan:
…………………………………………………
RT. ……… RW. ……..
12
Dusun:
…………………………………………………
Desa ……………………………….
13
Kecamatan
:
…………………………………………………
Kabupaten ……………………..
14
DATA ORANG TUA
15
1.
Data Ayah Kandung
16
Nama Ayah
:
…………………………………………………
17
Tahun Lahir
:
…………………………………………………
NIK.:
………………………………………
18
Pendidikan
:
…………………………………………………
Pekerjaan:
………………………………………
19
20
Penghasilan bulanan
kurang dari 500.0002 jt - 4.999.999
21
500.000-999.9995 jt - 20 jt
22
1jt - 1.999.999lebih dari20 juta
*centang yang sesuai
23
2.
Data Ibu Kandung
24
Nama Ibu
:
…………………………………………………
25
Tahun Lahir
:
…………………………………………………
NIK. (harus diisi):
………………………………………
26
Pendidikan
:
…………………………………………………
Pekerjaan:
………………………………………
27
28
Penghasilan bulanan
kurang dari 500.0002 jt - 4.999.999
29
500.000-999.9995 jt - 20 jt
30
1jt - 1.999.999lebih dari20 juta
*centang yang sesuai
31
3.
Data Wali
32
Nama Wali
:
…………………………………………………
33
Tahun Lahir
:
…………………………………………………
NIK.:
………………………………………
34
Pendidikan
:
…………………………………………………
Pekerjaan:
………………………………………
35
36
Penghasilan bulanan
kurang dari 500.0002 jt - 4.999.999
37
500.000-999.9995 jt - 20 jt
38
1jt - 1.999.999lebih dari20 juta
*centang yang sesuai
39
KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI
40
Nomor Telepon rumah
:
…………………………………………………………
*Harap diisi bila ada
41
Nomor Hp. (WA)
:
…………………………………………………………
*Harap diisi
42
Email
:
…………………………………………………………
*Harap diisi bila ada
43
Facebook
:
…………………………………………………………
*Harap diisi
44
45
Lampirkan :
Kalikudi, ……………………………..
46
1.
Fc. Akte Kelahiran
Orang tua murid
47
2.
Fc. Kartu Keluarga
48
3.
Fc. Ijasah TK (bila ada)
49
( ………………………………………. )
50
*potong di sini
51
52
53
Nomor:
Thn. _____/_____
54
55
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
56
57
Nama siswa
:
…………………………………………………………
58
Tempat, tanggal lahir
:
…………………………………………………………
59
Jenis kelamin
:
…………………………………………………………
60
Alamat:
…………………………………………………………………………………………
61
…………………………………………………………………………………………
62
Nama orang tua
:
…………………………………………………………
63
Kalikudi, ……………………………..
64
Petugas PPDB
65
66
*diisi oleh petugas pendaftaran
67
( ………………………………………. )
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100