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___________ 縣(市)「110年度流感疫苗接種計畫」醫事及衛生等單位之相關防疫人員接種名冊
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接種對象類別：□醫療（事）機構等工作人員 □衛生單位防疫人員 □各消防單位實際擔任救護車緊急救護工作之人員
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□第一線海巡、岸巡人員 □國際機場、港口入境安全檢查、證照查驗及第一線關務人員 □空中救護勤務人員
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醫療(事)機構/機關名稱：_____________________________________________
十碼代碼：_______________
負責人：________________
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地址：_____________________________________________________________
（醫療院所以外之機關免填此欄）
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單位總人數：________
擬接種人數：________
聯絡人：________________
電話：________________
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編號姓 名出 生 年月日身 分 證 統 一 編 號醫師評估結果接種日期疫苗廠牌及批號同意接種者
簽 名
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可否接種
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可否
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附註：1.填寫本表前請勾選所屬接種對象類別。
2.具接種意願者填寫個人資料進行列冊。接種名冊各欄位資料請填寫完整，俾利後續追蹤、統計分析。
3. 本表虛線以內之欄位，由實際執行接種之醫療院所填寫。
4.每一診所行政人員接種名額以2名為限。
5.非合約院所自行接種者，完成接種名冊(須有接種者簽名)及接種人數統計交送疫苗核發單位，再由核發單位按接種成果通報規定將接種人數統計登入「流感疫苗管理系統」。
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