勤労学生調書（2021年度).xls

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2	2021年度勤労学生調書
3	2021年度勤労学生調書
4	（本調書は、表彰・奨学金給付以外の目的に使用しません）																		勤労学生援助会
5	写真貼付欄												フリガナ									性別
6													氏　名
7					学部			学科			回生		生年月日			年		月		日生　（			才）
8					現住所	〒										自宅電話
9					現住所											携帯電話
10					帰省先（ある場合）	〒										E-mail アドレス
11					帰省先（ある場合）											E-mail アドレス
12	生　活　費	年間平均月額		●収入									●支出	※月額での把握が難しいものは年額を月割してください。
13				１．家庭から						円			１．授業料等納付金								円
14				２．奨学金から						円			２．その他の修学費								円
15				３．アルバイトから						円			３．食　　費								円
16				４．その他						円			４．住居費・光熱費								円
17				(			）						５．雑費その他								円
18						計	0			円					計	0					円
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20	過去一年間の	アルバイト	アルバイト先名			所　　在　　地						仕　事　の　内　容							期　　間
21			①
22			①
23			②
24			②
25			③
26			③
27	家庭の事情											家　族　欄	氏　名		年齢		続柄		職　　業
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34	そ　　の　　他		（クラブ・ボランティア活動）									奨　　学　　金	奨学金名						金額（月額）
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41	推　薦　理　由		※大学記入欄
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49	上記の者は本学学生であり、人物・学業ともに優秀であることを証明し、ここに推薦いたします。
50			2021年　　　　月　　　　日
51									大　学　名：
52									大　学　名：
53									会員代表者：														印
54									会員代表者：														印
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