ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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 （卒業生等）
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証　明　書　交　付　申　請　書
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貼り付け欄
※納付したことが確認できるものを貼り付けてください。
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　　　　※キャッシュレス納付等で貼り付けるものがない場合は、
　　　　　 納付したことを確認した者が確認署名をしてください。
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　　　　　　　　　　　　確認日：令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　確認者：署名　　　　　　　　　　　　　　　
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令和　　　年　　　月　　　日
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山口県立宇部商業高等学校長　様
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証明対象者卒業等年月昭和・平成・令和　　　年　　　月　卒業・転学・退学
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学 科 名 等全日制・定時制・通信制・専攻科・　　　　　　　 　科
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ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　（旧姓　　　　　　）
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氏名
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　　　　　　昭和・平成　　　年　　　月　　　日生
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〒
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住所
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　　　連絡先℡（　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　）
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申請者氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（続柄　　　　　　）
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住　　所〒
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　　　連絡先℡（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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申請者確認欄　□本人であることを証明するもの
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　　（学生証・パスポート・運転免許証・　　　　　　）
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　□学籍記載情報
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　□その他( )
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　　下記のとおり交付してください。
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記
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種　　　別必要部数単　価金　額発　行　番　号　　・　　契　　　印
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卒業証明書　　　　 　通７００円　　　　　　円
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　（　　　　　　）
33
成績証明書　　　　 　通７００円　　　　　　円
34
　（　　　　　　）
35
単位修得証明書　　　　　 通７００円　　　　　　円
36
　（　　　　　　）
37
大学等入学試験に伴う調査書　　　　 　通７００円　　　　　　円
38
　（　　　　　　）
39
その他英文の証明書を希望する場合は、（　　）に「英文」と記載してください。
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英文の場合　　　　パスポート上の氏名の表記（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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※　太枠内及び日付を記入してください。
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　　 申請者は自署してください。
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　　 申請者と証明対象者が同じ場合には、申請者欄には「同上」と記入してください。
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１ 　用紙の大きさは日本産業規格Ａ列４番とする
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２ 　決裁欄、学科名等は各校の実情に応じ、これを適宜補正して使用することができる
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