健康調査票 2022 年度関西学生合同練習会.xlsx

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1	「健　康　調　査　票」
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3	名称			2022 年度関西学生合同練習会
4	期日				令和		4	年	10		月	10		日	（	月	）
5	所属名
6	氏名														年齢					歳
7	住所
8	連絡先
9	検温			受付時								℃
10	10	／	3	10	／	4	10	／	5	10	／	6	10	／	7	10	／	8	10	／	9
11			℃			℃			℃			℃			℃			℃			℃
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13		下記の項目を確認し、☑を入れてください。
14		※	すべての項目に☑が入った人のみ参加できます。
15	1		□		２週間以内に、37.5℃以上の発熱はない。
16	2		□		咳、喉の痛みなど風邪の諸症状はない。
17	3		□		倦怠感、息苦しさを感じない。
18	4		□		味覚、嗅覚の異常はない。
19	5		□		陽性者との濃厚接触はない。
20	6		□		同居家族、身近な知人に感染が疑われる方はいない。
21	7		□		過去14日以内に帰国、または帰国者と接触はない。
22	8		□		マスクを持参している。
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24		①	マスクの着用をお願いします。
25		②	３密を避けた行動をおねがいします。
26		③	こまめな手洗い、アルコール等により手指消毒を行ってください。
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28			この健康調査票は、受付時にご提出をお願いします。
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