Formulario-11.-SOLICITUD-DE-REGISTRO-DE-DELEGADOS-DE-PREVENCION.xls

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2			SOLICITUD DE REGISTRO DE DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIÓN ACTUALIZACIÓN DE DATOS
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5	DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN
6	Nombres y Apellidos:																		Cédula de Identidad:							Sexo:
7																				V		E					F		M
8	Fecha de Nacimiento:				Nivel de Instrucción:																				Mano Dominante:
9																										I		D
10	Direccion de Habitación: Avenida / Calle:											Edificio / Casa / Quinta:												Piso:		Apartamento:
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12	Urbanización / Sector:											Parroquia:						Municipio:
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14	Estado:							Punto de Referencia:
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16	Teléfono de Habitación:									Teléfono Móvil:										Teléfono Contacto:
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18	Correo Principal:														Correo Opcional:
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20	DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO
21	Razón Social (Nombre registrado ante el SENIAT):													R.I.F:								Actividad Económica:
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23	Direccion: Avenida / Calle:											Edificio / Casa / Quinta:												Piso:		Oficina:
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25	Urbanización / Sector:											Parroquia:						Municipio:
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27	Estado:							Punto de Referencia:
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29	Teléfono(s):									Teléfono de Fax:						Correo:
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31	DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA
32	Nombre del Centro de Trabajo:													R.I.F:								Actividad Económica:
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34	Direccion: Avenida / Calle:											Edificio / Casa / Quinta:												Piso:		Oficina:
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36	Urbanización / Sector:											Parroquia:						Municipio:
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38	Estado:							Punto de Referencia:																	N° de Trabajadores:
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40	Teléfono(s):									Teléfono de Fax:						Correo:
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42	Fecha de Ingreso:			Condición Laboral:					Cargo Actual:
43					Fijo		Contratado
44	Turnos de Trabajo:																				Frecuencia de Rotación:
45		Diurno	Nocturno			Mixto Exceptuando Noches			Mixto Incluyendo Noches				Otro (Especifique)
46	INPSASEL-INT-370(01-2016)
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48	DATOS DEL PROCESO DE ELECCIÓN
49	NOMBRAMIENTO DE LA COMISIÓN ELECTORAL										Fecha:											Hora:
50	MIEMBROS DE LA COMISIÓN ELECTORAL
51	Nombres y Apellidos										Cédula de Identidad						Cargo Actual
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60	APERTURA DE MESA									Fecha de Apertura:											Hora de Apertura:
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62	ESCRUTINIO Y TOTALIZACIÓN									Fecha de Escrutinio y Totalización:											Hora de Escrutinio y Totalización:
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64	N° de Votos Válidos:						N° de Votos Nulos:							N° de Votos Escrutados:									N° de Abstenciones:
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67	DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN														MIEMBRO DE LA COMISIÓN ELECTORAL (Sólo uno)
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69	Firma:														Nombres y Apellidos:
70	Fecha:														Firma:
71	Hora:														Fecha:
72															Hora:
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74	SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
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81	INPSASEL-INT-370(01-2016)
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