SCREENING LANSIA INDUK DALPENANG.xlsx

	A	B	C	D	E	H	Q
1

2		Nama :ST ROMLAH			Alamat :JL KAMBOJA
3		Umur :23-Jun-60			NIK :3527035508600005
4		Tanngal skreening :3/2/2023
5
6		PEMERIKSAAN FISIK
7		TD : 130/80 TB: 155 BB: 86 LP : 98
8		GDA : 125 KOLESTEROL : 119
9
10
11	PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI						PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
12
13
14	NO	FUNGSI	SKOR	KETERANGAN		HASIL
15	1	Mengendalikan rangsang BAB	0 1 2	Tidak terkendali /tak teratur (perlu pencahar)		2
16				Kadang-kadang tak terkendali (1 x /minggu )
17				Terkendali teratur
18	2	Mengendalikan rangsang BAB	0 1 2	Tak terkendali atau pakai kateter		2
19				Kadang-kadang tak terndali (hanya 1 x /24 jam )
20				Mandiri
21	3	Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat rambut,mencukur kumis,sikat gigi)	0 1	Butuh pertolongan orang lain		1
22	3		0 1	Mandiri		1
23	4	Penggunaan WC (keluar masuk WC,melepas / memakai celana,cebok,menyiram)	0 1 2	Tergantung pertolongan orang lain		2
24				Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
25				Mandiri
26	5	Makan minum (jika makan harus berupa potongan dianggap dibantu)	0 1 2	Tidak mampu		2
27				perlu ditolong memotong makanan
28				Mandiri
29	6	Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di temapt tidur)	0 1 2 3	Tidak mampu		3
30				Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
31				Bantuan minimal 1 orang
32				Mandiri
33	7	Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan,menjalankan kursi roda)	0 1 2 3	Tidak mampu		3
34				Bisa (pindah)dengan kursi roda
35				Berjalan dengan bantuan 1 orang
36				Mandiri
37	8	Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu,mengencangkan sabuk)	0 1 2	Tergantung orang lain		2
38				Sebagian dibantu (mis:mengancing baju)
39				Mandiri
40	9	Naik turun tangga	0 1 2	Tidak mampu		2
41				Butuh pertolongan
42				Mandiri
43	10	Mandi	0 1	Tergantung orang lain		1
44	10	Mandi	0 1	Mandiri		1
45	SKOR					20
46
47		Skor
48		20 : Mandiri (A)
49		12-19 : Ketergantungan ringan (B)
50		9-11 : Ketergantungan Sedang(B)
51		5-8 : Ketergantungan Berat (C)
52		0-4 : Ketergantungan Berat (C)
53
54
55
56
57	INSTRUMEN ABBREIAVED MENTAL TEST (AMT)
58	INSTRUMEN ABBREIAVED MENTAL TEST (AMT)
59
60			SALAH = 0		BENAR = 1
61	A	Berapakah umur anda?	1
62	B	Jam berapa sekarang	1
63	C	Dimana alamat anda?	1
64	D	Tahun berapa sekarang?	1
65	E	Saat ini kita sedang berada dimana	1
66	F	Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat	1
67	G	Tahun berapa Indonesia merdeka	1
68	H	Siapa nama presiden RI sekarang	1
69	I	Tahun berapa anda lahir	1
70	J	menghitung mundur dari 20 sampai 1	1
71		Jumlah Skor :	10
72	K	Perasaan Hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien 1. Baik 2 .Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
73
74		Interpretasi :
75		Skor 8-10 Menunjukkan normal
76		Skor 4-7 Gangguan ingatan sedang
77		Skor 0-3 Gangguan ingatan berat
78
79
80
81
82
83
84	PENILAIAN RASIKO JATUH PADA LANSIA
85
86	NO	RISIKO	SKALA	HASIL
87	1	Gangguan gaya berjalan (diseret,menghentak,berayun)	4
88	2	Pusing atau pingsan pada posisi tegak	3
89	3	Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia)	3
90	4	Nokturia/Inkontinen	3
91	5	Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium state)	2
92	6	Kelemahan umum	2
93	7	Obat obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedatif, antiseptik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik)	2
94	8	Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir	2
95	9	Osteoporosis	1
96	10	Gangguan pendengaran dan/penglihatan	1
97	11	Usia 70 tahun keatas	1
98	SKOR			0
99
100		TINGKAT RISIKO :