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1 | FICHE DE RENSEIGNEMENT | |||||||||||||||||||||||||
2 | SEMAINES OMNISPORTS 2022 | |||||||||||||||||||||||||
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4 | ENFANTS | S1 | 8-11 ans du 11 au 13 juillet | 54,00 € | ||||||||||||||||||||||
5 | NOM | BOUILLAUD | S1 | 8-11 ans du 11 au 13 juillet + 15 juillet | 72,00 € | |||||||||||||||||||||
6 | S2 | 11-14 ans du 18 au 22 juillet | 99,00 € | |||||||||||||||||||||||
7 | NOM (si différent) | PRENOM | AGE | CLASSE (sept-2022) | FACTURE | S3 | 14-17 ans du 25 au 29 juillet | 134,00 € | ||||||||||||||||||
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9 | PAIEMENT DE LA SEMAINE | |||||||||||||||||||||||||
10 | POUR TOUTES LES FAMILLES | |||||||||||||||||||||||||
11 | - | Possibilité de payer en 1, 2, 3 ou 4 fois | ||||||||||||||||||||||||
12 | - | Chèques-vacances, coupons-sports | ||||||||||||||||||||||||
13 | PARENTS | - | Bons VACAF acceptés (seulement pour le camp des 14-17 ans) | |||||||||||||||||||||||
14 | MERE | NOM | Prénom | - | 10% de réduction sur la 2ème inscription de la même famille | |||||||||||||||||||||
15 | - | 10% de réduction si parrainage d'un nouveau jeune aux semaines omnisports | ||||||||||||||||||||||||
16 | ADRESSE | - | 10% de réduction si ancienneté de 3 ans (valable 1 fois tous les 3 ans) | |||||||||||||||||||||||
17 | - | Possibilité de payer par virement. Mettre en libellé le nom et prénom de l'enfant, numéro de la semaine et le numéro du virement (ex. Albert DUPONT, S2, virement 1/3). Voir RIB en fin de document | ||||||||||||||||||||||||
18 | CP | VILLE | ||||||||||||||||||||||||
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20 | Tél. domicile | Tél. portable | Tél. travail | SI FAMILLE NON IMPOSABLE | ||||||||||||||||||||||
21 | (Sur présentation de l'avis d'imposition 2021) | |||||||||||||||||||||||||
22 | @ | 10% de réduction dès la 1ère inscription | ||||||||||||||||||||||||
23 | ||||||||||||||||||||||||||
24 | PERE | NOM | Prénom | RECAPITULATIF | ||||||||||||||||||||||
25 | Dossier d'inscription dûment complété | |||||||||||||||||||||||||
26 | ADRESSE | Fiche sanitaire dûment remplie | ||||||||||||||||||||||||
27 | Diplôme d'aptitude à la nage (à réaliser dans n'importe quelle piscine) | |||||||||||||||||||||||||
28 | CP | VILLE | Copie de l'assurance "responsabilité civile et individuelle accident" | |||||||||||||||||||||||
29 | Adresse mail ou enveloppe timbrée | |||||||||||||||||||||||||
30 | Tél. domicile | Tél. portable | Tél. travail | Les chèques relatifs au paiement : 25% du total correspondant aux arrhes | ||||||||||||||||||||||
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32 | @ | OBLIGATOIRE | ||||||||||||||||||||||||
33 | APPORTER SON REPAS (micro-onde et frigo disponibles) | |||||||||||||||||||||||||
34 | Je sousigné(e) | autorise : | ||||||||||||||||||||||||
35 | Mon (mes) enfant(s) à quitter la structure accompagné(s) des personnes suivantes : | APPORTER UN TEE SHIRT DE RECHANGE CHAQUE JOUR | ||||||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||||||||
37 | Mon (mes) enfant(s) à quitter seul(s) la structure à 18h00 | |||||||||||||||||||||||||
38 | Mon (mes) enfant(s) à participer aux différentes activités et sorties organisées par la structure d’accueil | |||||||||||||||||||||||||
39 | Les responsables à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires (hospitalisation, SAMU, pompiers …) | |||||||||||||||||||||||||
40 | La prise de vue ainsi que la publication de l’image de mon (mes) enfant(s) sur les différents supports de communication en respectant l’anonymat. | SIGNATURE | RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE | |||||||||||||||||||||||
41 | Domiciliation : | CR TOURAINE POITOU, Fondettes | ||||||||||||||||||||||||
42 | Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et l'accepter dans son intégralité. | Code Banque : | Code guichet | Numéro de compte | Clé RIB | |||||||||||||||||||||
43 | Cliquez ici : | lien statuts & règlement intérieur | 19406 | 37047 | 67164551730 | 35 | ||||||||||||||||||||
44 | IBAN : | FR76 1940 6370 4767 1645 5173 05 | ||||||||||||||||||||||||
45 | Fait le | à | BIC / SWIFT : | AGRIFRPP894 | ||||||||||||||||||||||
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