ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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フェイスシート１外部機関との連携　（ 可 ・ 否 ）　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　印　　
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基本情報個人情報学級データ
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**学部学年名前**名前生年月日**生年月日学級名担当名教育課程
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**顔写真保護者名**保護者名〒**郵便番号**学級**学級名**担任名**教育課程
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自宅住所**自宅住所
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電話番号**電話番号緊急連絡
②		**緊急連絡先２
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**関係２
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緊急連絡
①		**緊急連絡先１緊急連絡
③		**緊急連絡先３
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**関係１**関係３
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身障手帳**身障等級**身障運賃減額**身障手帳番号**身障再交付日
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療育手帳**療育障害の程度**療育地区**療育手帳番号**療育再交付日
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性別**性別精保手帳
**精保障害等級
**精保手帳番号**精保有効期限**精保受給者番号
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障害/医療的ケア障害・疾病等医療的ケア/健康の状態
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障害および
病名		**障害名服　薬朝昼夕夜１．てんかん発作**てんかん発作
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回　数**回数朝**回数昼**回数夕**回数夜回数等**てんかん発作回数
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備 考
(薬の種類等)		**備考２．ぜんそく発作**ぜんそく発作
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医療機関名１**医療機関名１回数等**ぜんそく発作回数
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主治医１**主治医１導　尿**導尿
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医療機関名２**医療機関名２吸　引**吸引人工肛門**人工肛門気管切開**気管切開なし
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主治医２**主治医２吸　入**吸入経管栄養**経管栄養酸素吸入**酸素吸入
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緊急時搬送先医療機関**搬送先その他１**その他１その他２**その他２
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身体の動き・日常生活に関する情報身体の動きADL/日常生活
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説明体　温**体温**体温特記
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ＳｐＯ２**SpO2**SpO2特記
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食　事摂食の種類**食事摂食の種類**食事摂食の種類特記
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摂食形態**食事摂食形態**食事摂食形態特記
28
食器等**食事食器**食事食器特記
29
ｱﾚﾙｷﾞｰ等**食事アレルギー**食事アレルギー特記
30
排 尿実態等**排尿実態**排尿実態特記
31
サインの有無**排尿サイン**排尿サイン特記
32
定時排泄**排尿定時**排尿定時特記
33
排 便実態について**排便実態**排便実態特記
34
サインの有無**排便サイン**排便サイン特記
35
服薬の有無**排便服薬**排便服薬特記
36
**身体の動き説明着 衣実態等**着衣実態**着衣実態特記
37
着 脱実態等**着脱実態**着脱実態特記
38
洗面・手洗い実態等**洗面実態**洗面実態特記
39
歯磨き実態等**歯磨き実態**歯磨き実態特記
40
入 浴実態等**入浴実態**入浴実態特記
41
睡 眠平均睡眠時間**平均睡眠時間**平均睡眠時間特記
42
睡眠障害の有無**睡眠障害**睡眠障害特記
43
移 動実態等**移動実態**移動実態特記
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移動方法**移動方法**移動方法特記
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危険回避実態等**危険回避**危険回避特記
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ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ実態等**コミュニケーション
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その他のアレルギー**その他のアレルギー
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医療/身体(備考)[留意事項/禁忌事項]
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**医療面
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