ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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参加クラスゼッケン
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8
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2023年12月17日
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13
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チーム名　　　
15
（10文字以内）
16
17
ドライバーフリガナ生年月日
18
氏名
19
西暦　　　　年　　　月　　　日　満　　　歳
20
住所〒
21
※すべての項目に
22
ご記入ください電話番号《ライセンス》種類：
23
Ｎｏ．グレード:
24
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ピットクルー①フリガナ
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氏名年齢電話番号
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住所〒
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31
ピットクルー②フリガナ
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氏名年齢電話番号
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住所〒
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37
使用シャシー名Myポンダー使用ポンダーNo.
38
使用エンジン名
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誓　約　書
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　　　　年　　　　月　　　　日
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ドライバー署名ドライバー保護者名
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印印
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《出場承諾書》
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ドライバーおよびピットクルーが18歳未満の場合は親権者または保護者の署名を必要とする
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ピットクルー氏名印ピットクルー保護者名印
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ピットクルー氏名印ピットクルー保護者名印
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大会事務局記入欄
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受付日領収額方法受領日受領印事務局長備考
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