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競技会時健診用健康申告書（男女兼用）
兼アンダージュニア試合承諾書
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大会名2025年度 第77回 全日本社会人ボクシング選手権大会 大阪府選考会大会期間2025年10月11日〜12日(13日)
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氏　名生年月日/年齢年　　月　　日生　歳
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所属(学校名等)学年年階級
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試合出場承諾欄
（ｱﾝﾀﾞｰｼﾞｭﾆｱ）		上記大会への出場を保護者として、認めます。続柄保護者氏名
（自署）
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記入日年月日
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1.前回出場大会以降のことについて当てはまるものに○印もしくは記入をして下さい
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（１）外傷歴　　　　　　　　　　　・受傷なし
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頭部外傷（頭部に強い打撃や衝撃をうけたことがある）（時期　　　　　　　　）
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骨折･脱臼（部位
時期手術歴
有・無　）
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靭帯損傷（部位
時期手術歴
有・無　）
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筋挫傷（肉離れ）突き指　　腰痛　　関節炎（部位　　　　　　　　　　　　　）
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その他外傷（部位　　　　　　　　　　　　　　　時期　　　　　　　　　　　手術歴　有・無　）
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（２）病歴（病院受診・投薬・手術を必要としたもの）
・特になし
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(病名期間
入院　有・無　投薬　有・無　手術　有・無）
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（３）（１）・（２）が有の場合、今回大会出場にあだっての主治医の許可　　有・無
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（４）TUE（治療使用特例）申請が必要な薬物使用　　有　（申請　済　・末）・無
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（５）出場（競技）停止の有無
有・無
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　・有　いつから　　年　　月　　日
停止期間
日間　停止解除許可　有・無
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2.現在の体調について教えて下さい
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（１）ソフトコンタクトレンズ装着：　　　　有・無
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（２）歯列矯正の有無：
有(診断書添付)　・無
有(診断書添付)　・無
有(診断書添付)　・無
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（３）今大会にむけて、減量しましたか？　　　・していない
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　　　・した（全体で　　　　Kg、1ヵ月で　　　　Kg、直近１週間で　　　　　Kg）
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（４）女子のみ　　現在妊娠していますか？　　　　　・している
・していない
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最後の生理が終わって妊娠の可能性がある　　　　・はい（ある）　　・いいえ（ない）
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乳房の外傷や摘出、形成術をうけて乳房の変形、欠損がある　・はい　　・いいえ
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（５）あてはまるものに○、あてはまらないものに×を付けて下さい（毎日記載）
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／／／／／／／／／／／／
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立ちくらみやめまいがするのどが渇く
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のぼせる/頭が重い/頭が痛い小便が近い/出にくい/赤っぽい
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あくびがよく出る/眠気がある脈が不規則/動悸がする
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頭がぼんやりする/全身がだるい胸がしめつけられ息苦しい
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イライラする/気が散る/集中できない足や顔がはれたりむくむ
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以前のことが思い出せない唇が紫色になる
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動作や足元がぎこちないせき、鼻水、痰が出る/熱っぽい
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ものが二重に見える肩がこる/腰・背中・関節が痛い
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眼が痛い/赤い/かゆい/疲れるけいれんする/しびれる
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耳鳴りがする/耳が聴こえにくい食欲が無い/吐き気がしたり嘔吐した
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その他の症状がある（健診時にドクターに必ず申告してください）
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女子のみ
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月経中（何日目か記載）月経に伴う症状がある
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下腹部痛を伴う腰痛がある乳房にしこりがある
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生理に伴って下腹部痛がある乳頭から出血がある
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生理出血が多い／不規則
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選手の状態を確認し、上記の項目に偽りのないことを認めます。
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　スポーツエントリーズチェック　　　年　　月　　日　　指導者署名　　　　　　　　　　　　　　　医事委員印㊞
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※女子18歳未満の場合、右も記入すること
親権者または法定代理人氏名（自署）
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住　　所
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競技前健診
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年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞
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年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞
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年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞年　　　月　　　日指導者署名医事委員㊞
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