ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAW
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 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
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No.
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5
 EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADOCÓDIGO EPSARP A LA QUE ESTÁ AFILIADOCÓDIGO ARP
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7
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADOCÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
8
SEGURO SOCIAL SI
NO
CUÁL
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I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
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TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR(2) CONTRATANTE
 (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
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SEDE PRINCIPAL
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 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICACÓDIGO
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NOMBRE O RAZÓN SOCIALTIPO DE IDENTIFICACIÓNNÚMERO
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NI
CC
CE
N.U
PA
17
18
DIRECCIÓNTELÉFONOFAX
19
20
21
CORREO ELECTRÓNICODEPARTAMENTOMUNICIPIOZONA
22
U
R
23
 CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADORCÓDIGO
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SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?SINO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
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NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJOCÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
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DIRECCIÓNTELÉFONOFAX
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DEPARTAMENTOMUNICIPIOZONA
30
U
R
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II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
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TIPO DE VINCULACIÓN:(1) PLANTA
(2) MISIÓN(3) COOPERADO(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ
(5) INDEPENDIENTECÓDIGO (5)
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PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDOPRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
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TIPO DE IDENTIFICACIÓNNÚMEROFECHA DE NACIMIENTOSEXO
39
CC
CE
N.U
TI
PA
DDMMAAAAM
F
40
41
DIRECCIÓNTELÉFONOFAX
42
43
44
DEPARTAMENTOMUNICIPIOZONACARGO
45
U
R
46
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OCUPACIÓN HABITUALCÓDIGO OCUPACIÓN HABITUALTIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTEDDMM
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FECHA DE INGRESO A LA EMPRESASALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
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DDMMAAAA(1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
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III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
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FECHA DEL ACCIDENTEHORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
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DDMMAAAAHHMMLUMAMIJUVISADO
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JORNADA EN QUE SUCEDEESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
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(1) NORMAL
(2) EXTRA
(1) SI
(2) NO
CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)CÓDIGO
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TOTAL TIEMPO LABORADOHHMMTIPO DE ACCIDENTE
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PREVIO AL ACCIDENTE(1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
(3) DEPORTIVO
(4) RECREATIVO O CULTURAL
(5) PROPIOS DEL TRABAJO
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65
66
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTEMUNICIPIO DEL ACCIDENTE
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
67
(1) SI
(2) NO
U
R
68
69
70
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:(1) DENTRO DE LA EMPRESA
(2) FUERA DE LA EMPRESA
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INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
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(1) ALMACENES O DEPÓSITOS(10) FRACTURA
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
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(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN(20) LUXACIÓN
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(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
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(4) CORREDORES O PASILLOS
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(5) ESCALERAS(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(81) ASFIXIA
80
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
81
(7) OFICINAS(41) HERIDA
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
82
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
(90) LESIONES MÚLTIPLES
83
(9) OTRO. (Especifique)
(99) OTRO. (Especifique)
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(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
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(60) QUEMADURA
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PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
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(1) CABEZA
(1) CAÍDA DE PERSONAS
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(1.12) OJO
(2) CAÍDA DE OBJETOS
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(2) CUELLO
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
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(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(4) ATRAPAMIENTOS
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(3) APARATOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
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(3.32) TÓRAX
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
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(3.33) ABDOMEN
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
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(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.4) RADIACIONES
98
(4.46) MANOS
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
99
(5) MIEMBROS INFERIORES
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
100
(5.56) PIES
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS