ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
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RELACION DE ESTUDIANTES QUE DESEAN SOLICTAR MATRICULA
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INSTITUCION QUE SOLICITA EL CONVENIO:
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RESPONSABLE:
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NRO DE TEL. CELULARA:
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COREEO ELECTRONICO DEL RESPONSABLE:
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NRO DE DNIAPELLIDOS Y NOMBRESFECHA DE NACIMIENTOSEXO
(H / M)		Nro. de Tel. celularCorreoDATOS DE ESTUDIO EN ULTIMO AÑOSOLO PARA MENORES DE 18 AÑOS.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE O MADRE		LUGAR DE RESIDENCIA (DIST. PROV. DPTO)FORMA DE ATENCIÓN
(Presencial, semipresencial, A distamcia Virtual)		OBS. 31/3/2026
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GRADO APROBADOPRIMARIA
SECUNDARIA		AÑOI.E DE ORIGENDISTRITOPROVINCIADEPARTAMENTOEDAD
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12345678PEREZ MAMANI, MARÍA20/12/1992M2DOSEC2005IES SANTA MARTACAPACHICAPUNOPUNOCABANILLA, LAMPA, PUNOVIRTUAL33
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agregara filas
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NOTA:
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·       Forma de atención:
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o   Presencial: lunes a viernes de 6:00 p.m. a 9:15 p.m.
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o   Semi presencial: Turno mañana, sábado y domingo de 8:00 a.m. a 1:45 p.m
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Turno Tarde, sábado y domingo de 2:00 p.m. a 6:30 p.m
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o   A distancia, Virtual, acceso las 24/7 a plataforma y viernes, sábados y domingos de 6:00 p.m. a 9:00 p.m. tutorías virtuales. (Solo para mayores de 18 años)
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·       Copia simple de DNI de los estudiantes de quienes se solicita la matricula.
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Representante de la empresa o institución
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Nombres y apellidos …………………………………………………..……..
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DNI / RUC ……………………………………………………….
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Firma director del CEBA JAE
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