ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
Balikpapan, …. …...... 2025
4
5
Kepada
6
Yth. Dekan Fakultas….........
7
di Kampus ITK
8
9
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
10
11
I. DATA PEGAWAI
12
Nama…..............NIP…...............
13
JabatanMasa Kerja
14
Unit Kerja
15
16
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
17
1. Cuti Tahunan
√4. Cuti Besar
18
2. Cuti Sakit5. Cuti Melahirkan
19
3. Cuti Karena Alasan penting
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
20
21
III. ALASAN CUTI
22
23
24
25
IV. LAMANYA CUTI
26
SelamahariMulai Tanggals.d.
27
28
V. CATATAN CUTI***
29
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
30
TahunSisaKeterangan3. CUTI SAKIT
31
N-2-
4. CUTI MELAHIRKAN
32
N-1 -
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
33
N12
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN ITK
34
35
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
36
AlamatTELP.
37
Hormat saya,
38
39
40
41
…..............
42
NIP …...............
43
44
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
45
DISETUJUIPERUBAHAN****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
46
47
Ketua Jurusan…..............
48
49
50
51
Nama…........
52
NIP ….......................
53
54
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
55
DISETUJUIPERUBAHAN****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
56
57
Dekan Fakultas….........
58
59
60
61
Nama Dekan
62
NIP Dekan
63
64
Catatan:
65
*
Coret yang tidak perlu
66
**
Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
67
***
diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
68
****
diberi tanda centang dan alasannya
69
N =
Cuti tahun berjalan
70
N-1 =
Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
71
N-2 =
Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100